江宇：孙志刚履新，回顾六年医改风雨路

　　贵州是典型的西部省份，没有条件完全重复我国东部的发展路径。能不能走出一条更加公平、包容的发展道路，通过提高人力资源水平、改善健康和教育状况、加强社会管理，来为经济增长凝聚新的动力?孙志刚既有长期经济工作的经验，又熟悉医改和社会建设，相信能够在中西部地区发展方面做出新的探索，他在东部省份和国家发改委的经历也将有助于贵州的发展。当然，贵州的医改也一定会不断出现新的亮点。

　　2015年10月13日，国务院医改办孙志刚主任调任贵州省委委员、常委、副书记。自从2009年至今六年多来，孙志刚同志相继在安徽省常务副省长、国务院医改办主任的岗位上领导医改工作，完整地经历了新医改方案出台以来的六年，对中国医改的进程产生了重要影响。这次，中央派他到扶贫和民生建设任务繁重的贵州省任职，我认为这是对医改成就和他本人的肯定。因为就在不久之前的今年6月，习近平总书记在贵州主持召开扶贫工作座谈会，专门提出“抓民生就是抓发展”、“全力解决好人民群众关心的教育、就业、收入、社保、医疗卫生、食品安全等问题”。

　　我作为医疗卫生改革的研究者，一直通过调研和媒体等渠道关注医改的进程和孙志刚主任的言论。当前，我国医改处在关键时刻，不由得让人回顾起他六年来医改工作的历程。

　　孙志刚同志是我国第一代经济学博士，先后师从经济学大师蒋一苇、董辅礽先生，两位老先生都是老一代经济学家，是我国改革的理论先驱。2014年董辅礽先生百年诞辰时，孙志刚致辞道：“改革开放后，董老师冲破旧思想观念的束缚，主张建立社会主义市场经济体制。同时，他又强调社会主义意味着社会公平，社会公平和市场效率结合起来才是社会主义市场经济，这一重要思想…..对正在进行的深化医药卫生体制改革也有着重要的启示意义。”

　　上世纪90年代起，孙志刚先后任武汉市副市长、宜昌市长、市委书记、湖北省委常委、秘书长。宜昌市是三峡工程建设的主场，在孙志刚担任宜昌市长、市委书记期间，正是三峡工程建设的关键时期，宜昌市承担了百万移民工程。移民和医改一样，都是世界难题。后来在安徽医改期间实行的“包保责任制”，在三峡移民期间就曾经发挥过作用。2006年起，孙志刚任安徽省委常委、常务副省长。他在安徽时推进了“皖江经济带”的建设，使得安徽的发展摆脱眼睛向内的局面，开始了向长三角对接的进程，还发挥专业特长分管金融工作，推进金融改革，解决中小企业的融资问题。

　　2009年4月，经过艰难博弈而出台的新医改方案“生不逢时”，一出台就遇到全球金融危机，“保增长”的急务冲淡了医改的势头，再加上医改方案千头万绪、表述复杂，一时出于胶着状态。为了打破僵局，国务院要求各省由常务副省长分管医改工作。当时，安徽省医改是最快取得突破的。当时孙志刚任安徽省常务副省长，在他努力下，安徽省把原则性的文件变成了一条条操作细则，在几个月的时间内，实现了两场变革：一场是基层医疗卫生机构运行机制的变革，通过增加投入恢复了基层医疗机构公益性，特别是基层医疗卫生机构人员和业务经费由政府补助，并明确医务人员工资水平与当地事业单位相衔接，收入不低于改革前，财政拨款占基层医疗机构总收入的比重由12.8%大幅上升到52.1%。为此安徽省每年增加财政支出约15亿元。另一场就是基本药物采购制度的变革。为了解决药品流通环节价格虚高问题，安徽率先实行以“招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控”等为特征的新的药品招标制度，有效降低了药品价格。这一做法也成为后来全国基本药物和公立医院药品招标采购新办法的雏形。

　　安徽医改的意义在于，为中央制定的医改方案找到了“落地”的路径。那就是以落实基本药物制度为抓手，实现基层医疗卫生机构运行机制和药品采购机制两场变革，在破除“以药养医”旧机制的同时，通过综合改革建立新机制。简单地说，就是“以药改推动医改”。在基层医改中总结的这些经验，也对后来的公立医院改革所借鉴。在这个过程中，政府的有效统筹协调起了关键作用。比如，在安徽医改前期，财政部门和卫生部门就取消以药补医之后如何补偿始终达不成一致，孙志刚就带领各个部门的队伍，选择了十几家乡镇卫生院查账，计算出了真实的加成率平均达到89%，最高的超过100%，从而让各个部门统一了认识。安徽省也涌现了一批研究医改、献身医改的干部。

　　除了改革的具体做法之外，安徽医改的贡献还在于其操作过程中体现的政治艺术和领导力。安徽提出，医疗卫生工作不仅是一项业务工作，更是一项政治责任。要求各级党委一把手要亲自过问医改，各级政府一把手是医改的第一责任人，各县县委书记必须出席县医改大会并讲话，讲话稿要报送到省里。当时任安徽省委书记、省长的王金山、张宝顺和王三运共四次到医改工作会议上讲话，在全国是罕见的。由于综合改革加上强有力的推动，安徽成为全国基层医改的亮点。

　　2010年12月，安徽经验受到中央的重视，孙志刚从安徽省调到北京，担任国家发改委副主任、国务院医改办主任，在国家发改委领导班子成员分工中专务医疗卫生改革。在医改办推动下，医改方案开始按部就班地落实，2011年基层医疗卫生机构综合改革推向了全国，2011年全国医改工作会议要求“以基本药物制度为抓手，建立基层医疗卫生机构运行新机制”，明确了基层医改的核心内容，从此，基层医改成为医改工作的重点，“先基层后大医院”成为医改的路径。

　　在这过程中，医改办走遍了全国各个省市自治区进行督查。所到的省份，通常都会会见省委书记或省长，并利用这些机会，动员这些省份的领导提高对医改的重视，从而提高了医改工作的优先地位。同时，对于管理体制、人事、分配、药品采购和财政保障制度等硬指标，要求按照规定时间建立新机制，并建立严格的督导督查机制。到2011年底，基层医改基本完成，基层药价下降30%，11大类基本公共卫生服务实现免费提供，基层医疗卫生机构建设、全科医生队伍得到加强。

　　实行基本药物制度，规范药品流通秩序，触动很多既得利益，一时舆论四起。2011年下半年，一些媒体上出现了大量反对基层医改的声音，认为基层医改之后基层重新出现了大锅饭、医务人员积极性下降、基层服务能力弱化。为了了解真实情况，我参加了对河南、湖北、安徽、浙江等四个省的调研，结果发现，只要按照国务院关于基层医改的要求和安徽经验做的地方，并没有出现上述问题，基层医改的措施是符合实际的。还有一些所谓的“问题”，实际上是改革要实现的目标，比如基本药物规范了用药行为和诊疗行为，过去的过度用药和过度医疗减少了，有些老百姓不适应。但一些人借着这些现象，来反对建立基本药物制度。

　　对此，孙志刚主任在多个场合表明坚持改革的态度，2011年11月21日在中央电视台《面对面·医改攻坚》节目中表示“流通环节应该大幅度减少，流通费用应该大幅度降低，流通环节的潜规则应该得到有效的遏制。这种靠送红包、靠提成、靠拿回扣卖药的行为应该得到坚决的制止。”“就是要把人民群众的利益放在第一位，只有这样我们才能够走出这种极其复杂的利益博弈的迷宫。”“老百姓最紧迫、最迫切需要解决的是什么东西，是看病。如果一个孩子他有病你不给他治疗，它可能就很难长大，很难生存下去。你说还有什么比看病，比救命更迫切的事情?我们在一个地方做人民的公仆，如果老百姓看病的问题都解决不好，你说我们不是有愧老百姓吗？”

　　2011年底，基层医改基本完成之后，公立医院改革的任务更加凸显。因为公立医院是“看病难、看病贵”最集中的地方，如果公立医院改革滞后，基层医改的效果就很容易被抵消。实际上，自2010年起，医改办就部署了对县级公立医院改革的调研摸底。2011年上半年，国务院医改办委托了7个独立的课题组，在全国范围选择7家县级医院进行“解剖麻雀”，每个课题组在县医院都呆了两个星期以上，借助会计师事务所，把所有账目了解清楚，估计出药品真实的加成率，为决策提供依据。2011年3月，召开了公立医院改革试点工作会议，2011年5月又召开公立医院改革试点政策与管理培训班，孙志刚主任在专题讲座中，系统阐述了他对公立医院改革的思考。他说：“医改不仅仅是民生问题，也是政治问题。应让政府举办的医疗机构回归公益性，履行政府的职责，为老百姓解除病痛之苦、提供基本医疗卫生服务”。“改革如果允许公立医院赚钱，那么200元能看好的感冒给你开2000元的药，你能怎么说?信息严重不对称，人的生命又是宝贵的，看病贵会加剧。改革就是要解决看病难、看病贵难题，不能越改越严重。公立医院必须公益，别忘了我们的医院是人民医院，前面有人民两个字。”

　　从此，公立医院改革试点克服重重阻力推开，到目前，试点城市已经扩大到三批100多个，县医院改革已经在1000多家医院推开，并且涌现出来陕西子长、福建三明等突出亮点。不过，由于财政投入不足、行政管理体制碎片化等原因，公立医院改革的进展并不乐观。在2015年“两会”期间，孙志刚表示：“县级医院的改革还远没有到位，更谈不上城市公立医院改革。很多地方城市公立医院推行的如惠民便民措施等，是医院服务和管理上的一种改革，但并不是真正意义上的公立医院改革。”

　　2013年3月，国务院机构改革之后，把国务院医改办由国家发改委调整到卫生计生委。面对社会上关于医改的议论和疑虑，2013年3月29日孙志刚主任在发改委主持医改办专职主任会议时表示：“改革是中国最大的红利，最终将普惠最广大的人民群众，但要真正变成红利，需要一个复杂和艰辛的转换过程”“现在医改已步入深水区，体制机制方面长期积累的深层次矛盾集中暴露，推进改革的难度和复杂的程度越来越大，这需要克服难以预料的困难和阻力，需要更大的勇气、智慧和韧性，但再险的激流也得趟，再硬的骨头也要啃，因为这是从事医改工作的责任所在、使命所系，我们有责任、有义务把改革不断推向深入”。他还很动感情地说道：“医改办系统的同志们不为名、不为利，靠事业、使命和精神的力量紧密团结在一起……无私无畏地推进医改工作，义无反顾地献身于医改事业，为破解医改这一世界性难题付出了心血和汗水……要继续发挥好这支队伍改革主力军作用，继续发扬这种在实践中形成的医改精神，继续为党和人民的事业贡献力量”。

　　医改办划入卫计委之后，医改的步伐并没有停止，只是重点有所调整。随着社会上对解决看病难、看病贵问题的呼声，党中央、国务院又把公立医院改革提上重要日程。这一阶段，医改办继续推动公立医院改革试点在各地落地，其中一个“大招”是大力推动地方改革。医改办除了多次赴三明等地总结公立医院改革经验外，还推动了江苏、安徽、福建、甘肃四省成为国家级医改综合试点省份。在福建省医改大会上，省委书记尤权要求医改要“一把手亲自抓，亲自定大事”，孙志刚表示“医改是一项庞大复杂的系统工程，目前已经进入了攻坚期和深水区，面临着许多难啃的硬骨头。仅靠单项推动或个别地区推动，很容易形成改革孤岛，难以形成改革的整体效应”，必须进行综合改革。

　　医改办的另一个“大招”就是制定了新的公立医院药品采购办法，并以2015年国办7号文件发布。这份文件及其实施细则对药品招标采购列出了硬指标——医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，药品采购预算一般不高于医院业务支出的25%-30%、逐步实现药占比总体降到30%以下，2015年实现全国信息系统联网等。

　　为此，2015年3月30日，卫计委时隔三年之后再次召开全国药政工作会议，孙志刚主任在会上讲话，明确表示改革的首要目标是降价，并且还脱稿就几个有争议的问题进行了解读：首先，药品集中采购是国际趋势，符合经济规律，是不可逆转的趋势。其次，药品质量是生产出来的，是由监管部门来保证的，不是招标招出来的，在质量合格的前提下，低价中标是理所当然的。第三，用药贵、负担重是人民群众的强烈呼声，价格虚高是当前的主要矛盾，必须降低药品虚高价格、减轻人民群众用药负担。第四，集中采购并没有否定医院的主体地位，而是为医院联合采购搭建了一个平台。如果脱离了“四个有利于”的原则，强调医院主体地位没有任何意义。同基层医改相比，公立医院药品招标采购触及的利益更大，能够出台这样的文件是很不容易的。尽管仍面临阻力，但随着经济和财政收入增速下降，控制药品费用的压力日益增加，是不可逆的趋势。虽然医改办的主任有了调整，但改革的方向不会变化，药品集中采购仍然会继续进行。

　　贵州是典型的西部省份，没有条件完全重复我国东部的发展路径。能不能走出一条更加公平、包容的发展道路，通过提高人力资源水平、改善健康和教育状况、加强社会管理，来为经济增长凝聚新的动力？孙志刚既有长期经济工作的经验，又熟悉医改和社会建设，相信能够在中西部地区发展方面做出新的探索，他在东部省份和国家发改委的经历也将有助于贵州的发展。当然，贵州的医改也一定会不断出现新的亮点。

　　祝福贵州!祝福中国医改!