《大国医改》直指医药改革实质与关键所在

医疗腐败、药物滥用，以及药品回扣和“处方费”，直至“板凳费”之类“创收”，都是几十年来最糟糕的。

在现有卫生体制下，在危害极大的污血事件中，最难治理的，其实不是民，而是官。

为什么“国家基本药物制度”三十年来只开花，不结果？

无论是财政买单，还是医保保底，中国穷人应该有免费药。

体制机制改革，根本上就是为了千千万万民众，能在低水平的医疗服务上，公平合理地享受发展带来的成果。舍此之外的堂皇言辞，大抵可认为是扯淡。

直面医改前途步步维艰的瞬间，直面理想回归照耀的瞬间，让我们心忧天下。

 

作 者：朱幼棣,出版：世界图书出版公司,定 价：39.8元,ISBN：9787510029394,出版日期：2011-01

三十年来，我们穿过了农村改革、经济体制改革的风雨
    电闪雷鸣，却怎么也走不出医改的“地雷阵”
    作者从很高的视角关照医改，喊出了底层民众的呼声
    深入思考和全方位剖析，直指表象后实质与关键所在
    对医药卫生腐败现象的无比痛恨
    对改革之路的艰难找寻——
    在科学、正义和公平阳光照不到的地方
    无休止的权力纷争和利益纠葛
    延宕、误导和误判，将会断送新一轮医改
    已经期盼很久、折腾很久、阵痛很久了
    我们终究还是要直面历史，交出答卷
    前路虽然崎岖曲折，然舍此便无捷径，难越关山

序

朱幼棣是我非常敬重的学者和官员。有幸拜读他的新作《大国医改》深有感触，受益颇多。

记得在今年“两会”期间，一位身居高位的政协委员感叹社会风气时说：当前最难的是说实话。而朱幼棣同志就是一位思想解放、视角高瞻、敢于说实话的人。

医疗体制改革关乎13亿人，特别是10亿多低收入的农民与城镇居民的切身利益，与全社会的和谐与稳定休戚相关。党中央、国务院高度重视医疗体制改革。医改20多年来，探索了多种模式与试点，总结了宝贵的经验。

胡锦涛总书记早在党的17大报告中就高瞻远瞩地提出了“政事分开、管办分开、医药分开、盈利性与非盈利性分开”为核心的医改方针。国务院破天荒地决定拨出财政收入8500亿元巨资投入医改。一方面是党中央、国务院高度重视、全力推动，另一方面是人民群众翘首期盼。

遗憾的是自医改方案公布一年多来，以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快，而作为医疗资源主体的公立医院在体制、机制改革进展缓慢，以药养医的局面依然故我。医院卖药谋利、医生开方赚钱愈演愈烈。解决看病贵、看病难的目标依然茫然。有识之士称之为医疗体制改革呈现了“两头热、中间冷”的局面。我们不禁要问：为什么呢？到底问题出在哪里呢？

看完朱幼棣同志的这本书，读者们可以明白了。

朱幼棣同志搜集与列举大量的数据和事实，站在13亿人民群众的立场上，深入浅出地剖析了导致“看病贵、看病难”的根源在于“四个不分”的卫生体制，同时也对解决“以药养医”的顽疾，提出了深邃思考的建议。

朱幼棣同志长期在新华社、国务院研究室工作，参与国家许多政策的研究与制定，博学广览，并亲自考察过许多国家经济与社会发展经验，调研了多种不同医疗卫生及社会保障制度的利与弊，汲取了不同国家医疗保障体系建设的经验与教训，对中国在市场经济体制下推动医疗卫生体制改革提出了一系列意见与建议。

由于他扎根于人民群众之中，深入的调研、剖析与高屋建瓴的思考，直言不讳地指明了我们体制的弊端，提出了改革建言，受到广泛的好评与尊敬。

医改是长征，千难万险也要百折不挠。

医改是责任，为13亿人作贡献是我们义不容辞的社会责任。让《大国医改》成为我们学习共勉的教科书。

朱幼棣同志是中国医药企业管理协会顾问。蒙他的信任，我有幸先读了书稿，有感而发，是为序。

于明德

2010.07.04

自序

初秋之夜，凉风习习，宁静如水。

炎夏的闷热已经消退。《大国医改》的初稿完成后，我边改，边收拾整理讲稿、资料和调研报告等。在桌上、地上堆积如山，堆叠的书和纸渐渐矮去、扫平。几个月来挥汗如雨的写作，可以暂告一段落了。心里想着，歇几天，该动手接着写《后望书》的续集了。

我记不清这一年的艰苦思考和写作是怎样挨过的。

还是2009年夏天，在一次关于安溪铁观音的茶叶聚会上，见到了吴兴元，他是安溪人，却不经营茶叶，在北京做出版。此后，我们又聚过几次，成了朋友。我谈写作，他说做书。当然，也说到社会热点问题，比如医改。

当时，官员专家教授们，正热衷于对医改方案进行解读阐释，通过媒体引导舆论。记得小吴给我带过一份报纸，是北大两位教授激辩医改，观点针锋相对，根本差异在何处，他说有点看不明白。辨误与解答，老实与投机，种种论点，以及其中暗藏的玄机，貌似真理的悖论，这些我都是最熟悉不过的了。于是，讲了几年间多次调研的经历，讲了医药卫生行业内部的种种，讲了自己所了解的实情，以及曾经写过的关于医药的“决策参考”、“研究报告”之类。媒体披露的医药医疗服务中的乱象，其实只是冰山一角。于是，小吴催促我，应当把这些都写出来，出一本书。

想了想，觉得也是，否则一切都会“全闷”了。这也不合我的秉性。

目前，关于医改的书有几类，一是学术论文式著作，多限于学者研究，读者不广，影响不大，多数此类书出版还需要申报课题，给出版社一些补贴。另一类是所谓报告文学，内容多为暴露揭黑、罗列现象，有根据媒体和网上的新闻写作，如“医疗行业内幕大揭秘”之类。这也难怪，文化人对医疗卫生一些基本概念都没弄明白，就把一大堆乱七八糟的现象“端上”了。自然，也有的是一般宣传小书，如医改问答之类。单位公款买来发给大家，发行量大，但认真细看的恐怕不多。

所幸这毕竟是一项大家参与、允许议论的改革。我想，应该在较高较宽的视角上，俯瞰医改的源起、涨落、漫溢和激荡，抑或最后流失。我试图用文学或者政论的好看的文字，去完成学者的题目，说出自己理解的真实和本质。在想象中，这本书应该像一条没有航标的河流，有泥泞沼泽，有漫涌之姿，也有绚丽之色，有如黎明的风景。

于是，在工作之余，放下了手头正在写的书，答应小吴试试。医改的目标其实非常简单，让穷人看得起病，让有钱人看得好病。我觉得这不难，开始动手时，打算写一本十多万字的小书，几个月后即脱手。

没有想到一旦进入，发现问题多多，涉及面广，不但丛林密布，周遭忽明忽暗，几乎使人喘过气来。要真正破解这个复杂的命题的话，必须由繁入简，似乎还要回到常识。

我们已经太深太久地习惯于从一种角度和定式，去认识和思考医改。实际上也是从“官的角度”，去看待和解决民生问题，然后满足于“收获”一些不那么靠谱的数字。其实，这往往只看到一些表象，抓住了枝节问题，觉得已经“给了”你们很多好处。

比如说，依靠“统计”，近十年来通过药品几十次降价和不间断的招标采购，全国老百姓累计节省下来的药费，买几十艘航空母舰恐怕都没有问题了。但实际并非如此。一个又一个改革重大措施出台时，设想得好好的，为什么一实施就变得不那么灵光，以致有的最后无声无息了呢？要全方位的分析，得出接近事实的结论，实在太难，太费思考。而且，把这一切从容地写出，大胆地说出，不仅需要勇气，更需要科学与学术的支撑。

初秋是期待成熟的季节。梳理着十多年间医改探路与寻道，遥看近观时代的潮落与潮起。写作的日子在失望、希望、质疑、担忧、焦虑和期待中过得飞快，而且常常晨昏颠倒。应该说，这对于我自己，也是一种历练。这是对医改的重新系统的分析、耗费时日的辨误和研究过程。期间有激烈的交流讨论，

和默默的内心判断。

思路即心路，问道即得道。本书的写作，使我知道了学问与实践的关系，知道了改革应具有根本标准和路径。越秋水，雾散尽，不请长缨，剑催西风。于是，粗糙愚钝的思想，渐渐打磨得锋利。继续前行，确实需要披荆斩棘。

今后是该换一种写作方式，换一个关注和研究领域了。因为已经太累。莫听穿林打雨声。从记者、官员，又回到民间，心有所归，我感到无比踏实。

人与人，有一些差别与不平是永远存在的，包括医疗服务领域。其实我们要认真关注的，只是普通的民众，尤其是低收入的群体。十数年后，当医改的泡沫退去，坚硬的砥柱自会显现。愿民众的医疗保健有所改善，即“看病难、看病贵”问题，会得到真正的解决。是为序。

第一章 激辩医改

1 为什么连白岩松都看不懂

为什么连白岩松都看不懂 “看病贵”问题缓解了吗？ “看不懂”背后的多种解读 洞察力有时也是一种不幸 重温“十七大报告”中的医改提法

公元2008年11月初，紧张热烈而喜庆的北京奥运会过后，美国金融危机引发的世界性经济衰退尚未波及中国，紧绷着的生活节律需要调整。这种间隔的平静期，增添了祥和团结的气氛。

中国当代历史上，这是一个特别重要的年份 改革开放走过了三十年。

“三十而立”，社会主义市场经济给中国大地带来了巨大变化。“共享改革开放的成果”，成了许多文件报章流行的语言。以编年史形式写中国企业改革的《激荡三十年》等书畅销。

与农村、经济、科技、文化等领域的改革相比，医疗卫生落后得太多。和亿万人切身利益相关的“新医改”方案，至少近几年来曾几度“呼之欲出”，卫生部、发改委的领导一再表态，有的报纸还发表了医改方案公布的预告性新闻。

从很有个性的高强部长离任，到学者型专家陈竺接任卫生部长。终于，在黄叶纷纷飘落的季节，姗姗来迟的医改方案“征求意见稿”和公众见面了，并通过网上征求意见。高强从国务院副秘书长，受命于非典危难之时，接任卫生部领导，展现了沉着果断、敢说敢干的工作作风。但一至医改“丛林”，从方案酝酿到出台，却似乎起不了什么作用，不免令人叹息。

“万山不许一溪奔，拦得溪声日夜暄”。医改成为全国公众热议的话题已有数年了，至医改方案“征求意见稿”公布时，达到了鼎沸。

国家发改委网站九天中就征集到了1688条意见和建议。肯定、迷惑、建言、批评，如潮水般涌来。据有关部门发布的消息，“总体上反应良好”。但许多人认为，这与民间的舆情、社会真实的反响，有相当大的差距，令人无法释怀。

几天后，中央电视台做了一个节目，并在黄金时间播出。

著名的节目主持人白岩松说了一句话，至今使人记忆犹新，即医改方案“看不懂”，“都是中国字，连在一起却没太读懂”。

机智和狡猾，聪明与糊涂，有时差不太远。由糊涂而聪明难，由聪明而糊涂更难。

白岩松是很能的，无疑是个“明白人”。对着镜头，无论是阿富汗战争、伊拉克战争、东欧国家的“颜色革命”，还是山西矿难、北京奥运会、金融危机，内忧外患，天文地理，都能扯上几句，说出个一二三四。简洁的话语中也常有犀利和深刻。

对于医改征求意见稿，白岩松可能读懂了，不便冒冒失失地再扔一句什么话，如“基本不成功”之类“雷语”；也可能真的没太看懂。“征求意见稿”几万言的长文，内容很多，看似面面俱到，而有的又如云里雾里，有“疑似埋伏”存在。作为“非专业人士”，白岩松对这些也似有所察。

一般观众喜欢直白的表达，实话实说。

聪明人往往都自视甚高，不想听别人饶舌，所以电视节目主持人的活也难干。时下流行的《中国为什么不高兴》一书中，说“白岩松们自以为是的抖机灵”，大抵是属于“聪明人”对“聪明人”的讥评，因此不能排除文人相轻的毛病。

但我在电视中看到白岩松诚实直率的模样，比起卖高峭冷峻的专家访谈，趋附流俗的奉承逗乐节目，或者不时傻乎乎发问“为什么呢”的美女主持，强得多了。

针对一些公众称“看不懂医改方案征求意见稿”的问题，一位据说参与了方案起草的一位官员发表谈话，说这是“非常正常”的现象。他称，“作为医疗改革的纲领性文件，看不懂并不构成问题，随着医改方案的相关配套文件出台，老百姓可以从切身利益的变化中理解这次医疗改革给他们带来的实惠。”（见《成都商报》2008年10月16日）

与此同时，一直关注和参与医疗改革讨论的清华大学公共管理学院薛澜教授，也认同“看不懂正常”的说法。他称：因为普通老百姓缺乏专业知识，他们的意见一般只是给公共决策提供方向性的选择。他表示，这次医疗卫生体

制的改革中，前期邀请相关研究机构和其他一些单位提出不同方案，现在又公开向民众征求意见，从民主化方面，在中国重大改革方案中做得已经相当好了。

乍一听，这出自官员+教授“黄金组合”的解释似乎有理，令人晕眩。但对老百姓看不懂“非常正常”说法的附和，总难免带有精英阶层对普通民众的轻慢。作为官员或学者，其实这是最要不得的。

既然向全社会征求意见，毫无疑问，原本是希望老百姓能读懂的。而且白岩松也不是一般的百姓，其知识水准应该不在处长教授之下。如果连他都“读不懂”，不该问问为什么吗？

至于说“给公共决策提供方向性的选择”、体现“民主化方面”、在“重大改革方案中已经做得相当好了”等等，一位网友的抨击很刻薄，但也生动有趣：只是生怕“马屁”掉到了地上，伸手捧起。网友还说，与其这样，还不如“关起门来，由官员和教授单独 玩耍 得了？”

北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩，是博导，北大医改方案的起草者，医改方面的顶级专家。他在央视《新闻1＋1》节目中，得出了与普通公众并无二致的看法。对白岩松直言不讳地对方案作出了“专、绕、涩、大、空”的四字评价，他表示赞同。他亦不讳言自己虽是专家，“我看得懂，但是费了点力气”。

医改关系到千万人的切身利益，本来是应该让人看明白的，诸多改革措施应是比较容易理解的，这样才能得到广大群众支持。

遗憾的是，为什么偏偏会让人看不懂？是有意还是无意在阅读上“设置”障碍？

医疗卫生与其他服务行业一样，从来都不是卫生清洁的净土。有读者认为，这不单是文风表述上的问题，也不单是多个方案如何有序互补的理论构建问题，而根源在于医疗卫生体制长期以来矛盾、混乱与痉挛着的“老病灶”本身。面对这公然以“再挨骂20年”自勉的医疗体制，除了心甘情愿罩上满头的雾水，你又能奢求看懂什么呢？看不懂，果然就“非常正常”了。

在新医改实施一年后，再来审视“征求意见稿”，就有了距离感。我们也比较容易明白，为什么有“读不懂”的疑云。对模糊措词中缺少除旧布新、锐意进取改革的担忧，也开始在缓慢或者“稳妥”推进的医改中，问题也在逐渐发酵、显现出来。

这就是为什么2010年“两会”上，“医改” “看病难、看病贵”，仍与房价过快上涨、教育改革，并列为反应最集中、最强烈的三大“突出问题”。

2 “看病贵”问题缓解了吗？

2010年3月8日下午，十一届全国人大三次会议在人民大会堂三楼金色大厅举行记者会，请住房和城乡建设部、卫生部、人力资源和劳动社保部部长副部长就保障和改善民生问题答中外记者。

卫生部长陈竺显然有备而来。他先介绍了新医改实施一年来的成绩。在使用了成套术语、列举了一连串数字之后，他说，在“缓解看病难、看病贵方面取得了一些进展，让人民群众得到了看得见、摸得着的实惠”。（《人民日报》2010年3月9日）

陈竺说，通过药品“网上招标、统一配送，实行零差率。我们最近掌握的数据，很多省通过这样一个做法，使得药价已经降低了25%到50%。今年，政府办的60%的基层医疗卫生机构将施行国家基本药物制度”。

陈竺说：“人民群众看病更加方便，大医院人满为患的情况有所缓解”，“我想，人民群众看得起病的问题，也就是说看病贵的问题逐渐得到了缓解。”

陈部长仍然没有说明，“降低四分之到一半”的是药品的单价，还是患者一次门诊或住院药费。还有，“更加方便”，原来人民群众看病是挺方便的，现在只是“更加”而已 一个有成就的学者能说出如此冠冕堂皇的大话，我想他角色的转换一定非常成功。

“看病贵缓解”的话音刚落，招来网上一片骂声，热议的有上万条。看来很多人并不领情。不少人以自己就医的经历证明“看病贵”不仅未“缓解”还在加剧，有的网民还说得很难听。

为什么老百姓的感觉、患者的亲历，与部门的数据、部长的感觉大不一样？而且，部长的讲话真实性，也被不久后发布的《2009年卫生统计公报》所否定：

2009年，医院门诊病人次均医药费159.5元，住院病人人均费用5951.9元，分别比上年上涨了8.9%和8.6%。（《2009年卫生统计公报》）就是根据官方的统计，医疗费用的增幅也高于城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的增长。如果增幅这么大都说是“得到缓解”，则相当多远低于平均线收入以下的群众，在看病就医时的无奈，乃至沮丧愤懑，是可以想见的了。

我国政府药品降价已经二十多次了，全国各地卫生部门“集中招标采购”也搞了多年，都不是什么新鲜事。

物价部门的药品行政降价情结、卫生部门的集中招标“采购”情结 早已经被证明了对抑制药费上涨过快的作用有限 在后面还要进一步论述。把老办法当成新政，显然是不能令人信服的。

细想一下，部分药品，特别是300余种原本低价的基本医药（农村和社区基层用药目录）的招标价降低，既不决定医疗和药品的“消费价格指数”，也不决定“药品（门诊或住院）消费价格指数”。而且，在医疗卫生体制改革、公立医院改革没有重大突破的情况下，医疗的“消费价格指数”，极有可能和低价药再降价是“负关联”的。

其实，药费在医疗总费用中，所占的比例不到一半，其余一半则是反复检查化验治疗等费用。农村药费所占的比例要高一些，城市则更低一些。在我国城市医院中，进口药和单独定价的“原研药”占药品总量的80%以上，大医院知名医院里基本药物已近绝迹，因而与普药的降价无关。

不可思议的是，基本药物实行“零差率”后，乡镇医院和社区医院多数药物还比当地的零售药店高。更主要的，大处方、重复检查等决定看病贵的主要因素并没有消除和减少。

新闻发布会中央电视台实况转播，部长在称“看病贵”问题已经缓解时，“全国人民都笑了”。

在人民大会堂三楼金色大厅里，卫生部陈竺部长历数一年来的政绩，面对众多海内外媒体，侃侃而谈中国老百姓看病贵问题已经缓解。几乎同时，报上发表了一条新闻，标题是：《广州人去年看病又贵了！每住院一次平均花费1.25万元，同比足足贵了一成多！》

这条消息的来源是广州市卫生局官方网站，各媒体纷纷转载。

据卫生局公布的2009

年广州地区各大医疗机构诊疗情况，其中平均每住院人次医疗费用为12553元，比2008年的11393元贵了一成多。省属医院的平均住院费用最高，平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了，每人次住院要花费2.65万元，其次是南方医科大学南方医院要1.93万左右，南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。

门诊看一次病的花费也多了，平均每人次诊疗费用要186元，比上年的173元增加了7.17%。药费所占的比例仍在继续增加，超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高，要249元，最高的为中山大学附属肿瘤医院，每看一次门诊要971元，其次中山大学附属口腔医院每人次诊疗费用要248元，中山大学附属第二医院的费用则为239元。

?

客观地说，正因为原有的医疗卫生体制没有发生大的变革，缺少新气象，公立医院的积习根深蒂固，中央许多惠民新政，一出台就被“抵消了”，药价的下降也成了空降，成了无关宏旨的数字游戏。

广州是城市，农村看病贵问题是否缓解了呢？事实并不乐观。

举一个反映普遍性问题的例子。据医药行业统计，2009年我国大输液产量猛增60%以上。我感到奇怪。问一位业内的权威人士，他解释原因说，新农合门诊药费不能报销。有些乡镇医院本来就没几张病床，住不了院。于是实行“变通”的办法，如果门诊挂针治疗可按住院算，药费可以报销一部分。不少农村医院，即使得了普通感冒，医生也先问，挂针可药费报销一半，挂不挂针？患者答：挂。农民心里盘算的是，如果吃药费用30元，而挂针60元，报销一半的话，还“赚了”30元呢。当然，先不说过度治疗、滥用维生素问题，药价也自然上去了。

就在陈竺接受采访前两天，新华社发表了消息《代表委员“会诊”新农合“新三病”》（《新华每日电讯》2010年3月15日），一些人大代表政协委员在基层调查后认为，存在“药费高开，报销限制过多，合作医疗商业化”的问题。

全国人大代表、重庆市政协主席陈万志说：“到医院看病，医生都会问他们是否要报销这样一个问题，回答是报销的，医生就会开高价药，药价普遍高出30% 40%。药费高开，大大抵消了合作医疗制度给农民带来的好处，严重挫伤了农民参加合作医疗的积极性。”

许多地方，门诊的药费新农合是不能报销的。

全国人大代表康厚民说：“有农民给我反映，住院花了1000多元，扣除300多元的起报线，以及不允许报销的药物费用，结果只能报30多元。这么小的报销比例，对农民来说真是杯水车薪。”康厚民说，报销目录限制过多，大大限制了患病农民治疗费用的报销额度，以至于有的农民不敢住院，只能挨着病过日子。

也许，这些都是前进中的问题。部长参加两会，作为政府内阁成员，应该好好听取人大代表政协委员的意见建议。

当前，在全社会，医疗卫生体制、现有的高收费的公立医院正在变成一种焦虑的主题。而部长对一年医改的“成效”，仅谈一些药品通过招标“降价”，实在找错了“地点与表述”。

是不是可以说，医疗卫生体制上的新纪元还没有到来？

于是，仍需在大的视野下，在社会、部门与各种群体利益的纠葛中，披荆斩棘，解放思想，思考一个发展中大国医改的总体设计和各种路径。

3 “看不懂”背后的多种解读

白岩松医改征求意见稿“看不懂”，也许只是个渐渐被人遗忘的插曲。现在回想，这并非是他独特的感受，这三个字有沉甸甸的分量 在模糊不辨中，就很难满怀信心地把目光引向未来。

改革是一项特别复杂的社会工程，需要周密的制度安排，不可能是在预先设计得“天衣无缝”的情况下进行。这种“充分重视”的理论，一切困难一切可能的选择都罗列一遍，而最后可能无所作为。一些网友依据逻辑常识认为，这“面目晦涩”的方案，看起来倒像“天衣”，恐怕存心就是想让公众摸不着头脑，而其本身也未必不是不清不楚的，有许多难以弥合的缝隙，留了一些容易入侵的“后门”。

在一些有关医改方案的讨论会、高层论坛上，“看不懂”被反复引用。“看不懂”也就是有了解释猜想的空间。

于是，各种高层论坛、研讨会上，代表各自行业部门人群的专家教授官员纷纷登台，按照各自的体会解读新医改方案。同一个表述，可以作出n种解读，n个诠释，彼此相差何止十万八千里。

一遍遍“学习”复读，一次次与业内朋友们探讨交流，思考渐渐深入，推敲由词及义，却解不开许多疑云，许多忧虑，许多心绪。

为什么一到起草医改报告，制订医改的战略规划与战术实施方案时，至少相当部分内容，或高举轻放，或含混不清，或歧见多解，或相互抵牾，甚至掩藏着什么，变成了让人看不懂，看不清呢？

在中国各项改革方案制定和实施时，总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用，这就是部门或团体的利益，如同巨大的引力场，使指针发生摇摆和偏差。有的人士智商极高，洞世明事，人情世故练达，照顾到“方方面面”。于是大家见到的是群体，而不是某些个体的面目和他们修炼磨砺的功夫。

“寻租”这个名词太学术化，从字面上也不好理解。

如果回想一下，当年国家药监局局长郑筱萸热衷推行药品生产文号“地标改国标”，即各省市的地方文号改成全国统一的药品生产标准文号，同时把所有药品生产批准的权力集中，收归国家局。这一决定本身无比正确，至今都难以找出什么毛病。

但可惜的是，“歪嘴的和尚”念不成真经，即使看起来嘴不歪相貌端正，但心里有点杂念也不成。权力的集中容易使欲望泛滥，药监局少数人趁机大捞好处，敛财有术，终酿成腐败窝案。于是，我们大体就可以明白，为什么有人在改革中特别喜欢借“政府主导”之名，扩权揽权，加强缺乏监督的行政资源垄断的力度。

看不明白，至少“设置”了阅读和理解上的障碍，用艺术的词汇说就是“罩门”，或罩眼法。这就使人不免生疑，其中是否会有一些“潜伏”。外人是看不透，业内人士也不便对外披露。

在中国改革的道路上，也常常布埋着一些阻碍前进的“铁丝网”或“地雷阵”。这就使我想起，并非战争血火年代，朱镕基在就任共和国总理时，在人民大会堂，面对着中外记者提问，朗然坦陈自己改革的勇气和信心，为什么说要闯“地雷阵”了。

能给总理布地雷阵的，肯定不是普通老百姓。

那又会是谁呢？

4 洞察力有时也是一种不幸

“如此星辰如此月，与谁指点与谁看？”深入研究，无穷无尽的探寻，我意识到了改革的脆弱。多想个为什么，往往就多给自己寻个烦恼。

有些问题不能想得太明白，读懂了，常常感到无奈和忧虑，有一种难以承受之重 这次新医改会不会和前几轮一样，行行复行行，反复再反复呢？

先说说“征求意见稿”。后来一些内容在正式发布时已作了修订 丑也罢，俊也罢，表明各方的意见、人民群众的意见还是起了不少作用。

比如，“征求意见稿”提出：“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。”

每一句话都没有错，看上去很美。但细究起来，却隐藏“玄机”，即走向高度的行政化管理，回归计划经济的做法。中国药业在三十年经济体制改革中取得的进展，可能因此而大倒退。用学术化点的语言表述，这是为行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道。而前面那一句，“在政府宏观调控下充分发挥市场机制”的“帽子”，事实上早被风吹得没影儿了。

有一些解数，拆开一下，又出现了好多疑问：

企业生产要“国家定点”，谁来代表国家指定药品生产？只能是卫生部。医药产业和行业管理，生产属工业信息化产业部，而流通属于商务部，卫生部定点企业合适吗？如果一放大，是否所有处方药都要定点生产，由行政部门来指定？

问题可能会搅成一锅粥。同样有药品生产文号、符合国家质量标准的其他“非定点”制药厂还不能生产？

“国家药品集中采购，直接配送” 是国家财政拨款买药，还是各家医院分散采购，最后群众付钱？现在已经没有政府办的医药公司了，国家如何直接配送？

这里隐藏着一条暗线。最大可能是卫生部门指定配送商。我国一些地方政府部门，如安徽芜湖，已经成立了卫生局下属的医药公司，垄断经营招标的药品，对医院进行配送。

如果依靠行政权力争夺商业利润，官商获取的利益可能倒是最大化的。这样做的结果，不能不使人产生“尖锐的忧虑”，在药品生产流通领域，如果重返部门行业垄断和地区保护分割，市场经济活力将因此迅速萎缩。我们都呼吸四季的空气，都走过改革开放以来时间的河流，只要想一想计划经济时代，如何窒息了医药产业发展的活力和创新能力，造成了我国制药产业的全面落后，就大体可以明白这一思路的走向和造成的结果了。

在医疗服务领域，继公立医院垄断城市中高端和公共医疗服务领域后，“征求意见稿”又进一步“打造”公立医疗服务机构向基层扩展：“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。”

一般群众确实看不出来这段官样文章的“枢纽”是什么，暗中的路径又是什么。其实，这里隐藏着许多实质性体制性的“倒退”，更遑论改革了。一旦踏进，便难再回头。

要特别注意，“征求意见稿”提出“政府举办”，而非补助，隐含着由政府举办所有公立基层卫生院和社区诊所，“定员定编”就说明了这一点。

民营医院私人诊所还要政府“定员定编”吗？显然不必。不是偶然的疏忽，“征求意见稿”只讲“政府举办”，而没有说社会力量也可以进入“基本医疗服务”体系，也可以举办。对中国六十年来卫生体制机制的建立与发展演变路径，相当熟悉。我们对体制这种“回归”产生的绩效，成功与否已经不难判断。

“社区卫生服务中心”，大抵相当于过去的街道医院。

中国卫生资源高度集中在城市，现在这种资源失衡与过去相比有过之而无不及。不少城市里，在三甲医院林立的“大树

”下，街道医院经营的情况并不好，有的已经是债台高筑的不良医疗卫生资产。有人调查过，在大医院附近大约2公里半径的范围内，街道小医院、诊所之类几乎“寸草不生”。

“政府举办”？是否社区（街道）医院和乡镇医院都要由政府举办，成为公立医院？现在一些经营不善的街道和乡镇医院已经改制，成为股份制医院，是否都要收回，或另建公立的街道或乡镇医院？现在这个方案的走向是明确的：通通由政府举办。

有一个玄机“藏”在括号中，即“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）”。不要忽略了那个括号里的那个“站” 即诊所。

有两个问题。一是，全世界几乎所有城市社区的诊所，都是私人或社会举办的，不是政府举办的。对进入基层卫生服务网络的诊所，政府也只是购买服务，给予一定的补贴。而中国卫生行政部门连公立医院都没办好，还要把网络进一步延伸，办“官方的诊所”，真让人笑话！二是，村卫生室与社区卫生站是一个档次的，为什么起草时，不再在“乡镇卫生院”后再加一个括号（村卫生室）？如果两者都由国家举办，不是更能体现改革方案设计者对农村群众的公平意识和人文情怀吗？

从常理推断，这个括号显然不是不小心加上去的，而有其深意。因为这个括号里的机构，也需要定员定编，享受公立医院医生的一切待遇。现在世界各国，遍布各地的诊所，都很难找到“公立的诊所”。退一步说，假如发达地区财政还有能力把街道医院全部转为公立医院的话，社区卫生站 实际上是城镇诊所，在财政较为困难地区，这种“国进民退”实则很难实行。

所以说，让基层医疗机构和人员全部公立，政府全包的办法并不靠谱。

根据短缺经济学的理论，国家政府包办意味着全部责任投入与保障。而对相对充裕的资源实行垄断，有可能意味着专营、排斥和效率低下。在我国城市，总体上来说医疗服务资源并不短缺，而且医疗市场的竞争日趋激烈。

无论从哪个角度看，如果完全按这个方案实施，基层医疗卫生体系难免“身蹈险地”，地方与中央财政不堪重负，而效率低下。全世界无论贫富，所有国家，都没有政府投资办“公立诊所”的先例。即使诊所进入政府主导的全民卫生服务网络或医疗保险服务网络，政府和社区组织也只是通过购买服务的方式，提供补贴资助，而不是由政府自己直接举办。

农村基层很多医生勤勤恳恳，风里来雨里去地为民送医送药，确实辛苦。他们需要得到政府的补助是很自然的。但如果统统捧上了“铁饭碗” 而且几乎可以肯定“盛的”不会太满 时间久了，难免不会沾染上了城市官办太医的习气。

诊所工作时间需要自己安排调整，灵活掌握。如果都成为“公家医生”后，在八小时后能够否为病人上门诊治，发扬风格，不要加班费就值得怀疑。我在沈阳调查社区医疗机构时，就有公家医生提出，从社区一二级医院轮班到卫生站，夜里值班和到病人家庭出诊，国家应该发放加班费和补助的问题。

无需眼光奇准的媒体人，大家稍微动点脑筋就能明白。，如“明确规定使用 适宜设备和基本药物”，无疑有如下的潜台词：社区卫生院、社区诊所都要自建门诊药房。现在，城镇中平均4000 5000个居民就有一两家零售药店或连锁药店，医药商业遍布城乡，药品零售网络已经形成，一家药店覆盖的人口，大抵与一个诊所相同，甚至还略少一些，不存在医药商业资源短缺的情况。而在以门诊为主的社区医院和社区诊所，还要再自设药房，这难免与零售药店造成资源上的重复与浪费，而且，增加了今后“医药分开”改革的难度。

另外，规定零售药店也要“配备基本药物”，也可说上一两句。

对社区医院、公家诊所基本药物实行零差价，由政府财政补贴；由是观之，对一些改制了的乡镇医院配备基本药物，特别是一些医保的定点药店，给不给补贴，要不要实行零差率？当药品日益成为人们消费的“必需品”时，我实在无法深谙门户之见、个中三昧。

有一些利弊，短时间内是很难看出来的。

在一些实行零差价的城市，业内人士作过调查，多数社区医院诊所药品的零售价，仍高于社会零售药房和连锁药店。既然又招标，又定点，又实行零差率，为什么价格还要高于“走市场”的零售药店？政府之手为何不如市场之手？政府财政补贴都到哪里去了？

凡此种种，稍微用心一下就能看出。“征求意见稿”中不少章节细节，都透露出了一些含混不清的信息（后来有一些已经作了修订）。由于不可能有多元化的解读，人们对这些掺和进包装过的“模糊之处”，对新医改推进的未来预期，多了一些忧虑。

在决定本书的写作时，我曾想用“十年徘徊”来命名。

徘徊，其实是行走的一种姿态，也是心绪的无奈。

在中国改革劈波斩浪，各项事业突飞猛进，面貌日新月异的三十年中，公平地说，相比之下，仅有少数领域朱门依旧，涛声依旧，笙歌与悲歌依旧。只是春去秋来，人非而物是。

哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦是世界著名的经济学家，也是美国资深的保险资深精算师，曾任美国国家总精算师，担任过美国尼克松、卡特和克林顿三位总统社会保险体制、社会保障制度和养老金改革等方面的政策顾问，曾被评为1991年美国卫生医疗界最具影响力的专家。他也是蜚声国际的台湾地区保健制度的最初设计者。他生于北京，幼年即随家人赴美。虽然已年逾花甲，近年来多次回国探亲或讲学，往返于美国和中国西部，想“实现一个探索中国农村医疗卫生改革路径的梦”。他反复强调“医德与伦理的重要性”。

萧庆伦教授认为，医改的当务之急，是改变医院和医生的追求。他忧心忡忡地说，“大约20年前，中国把公立医院改成了一个私人盈利的单位，追求金钱，而且没有股东，这些钱被医院和医生分了。他们的生活好了，但他们也变成了一个强而大的利益团体。所以，这次改革很难真正动这些既得利益团体。对于这些问题，其实大家看得很清楚。可是，在这个政治环境下，因为每个强大的既得利益团体都在政治上有他的力量，所以很难出台一个明确的政策。”（《中国医院医长》2009年第18期）

真是一针见血，直中要害。

随着科学发展观的深入，今天的各项改革，已经进入相当理性与成熟的阶段。似乎只有医改例外。歧路彷徨，不绝于耳的，是病痛者呻吟号哭甚至咒骂。广大医务人员勤勤恳恳工作，也因此蒙受了许多委屈责难。

春花秋月，雨雪昏晨。彷徨于歧路者的心境，大抵也是复杂痛苦的，虽然因为年深月久，又有体制与界层的隔限与磨损，有些已经麻木，但这毕竟是少数。我想，今天的中国，医改的希望仍在，出路仍在。

5 重温“十七大”报告中的医改提法

与职业和从事的工作并无太大的关系，我对医药卫生及相关的问题关注已有若干年。从新华社国内部教科文卫采访室主任，到国务院研究室社会发展司任职，调查研究，撰写相关的参考建议，位卑责重，人微言轻。从荆棘一般芜杂的丛林中，寻找和思考解决这些与民生相关难题的路径，有时竟如同磨难一般 如果一把剪刀剪不开一团乱麻，用不着你花时间分析乱麻的形成、原因，也用不着你告诉我剪刀的拿捏和原因，而只需要告诉我，这把剪刀是否足够大足够锋利。

在那些日子里，当陷入具体纷繁、各种利益、部门行政权限纠缠在一起的卫生医药领域时，找不见启示的星辰，似乎只有十八弯的山路，我的思绪就从那一套引领前行、又常常迷失方向的“流程”中转回，重读党的“十七大报告”，回到出发的原点，胸中了无疑滞。于是，阳光灿烂，天空云开雾散，顿感豁然。

公元2007年10月，胡锦涛总书记在“十七大报告”中有关医改部分是这样说的：

建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。（胡锦涛《中国共产党第十七次全国代表大会上的报告》人民出版社2007年北京）

这些都应该是中国新医改的标识和旗帜。

它们层次分明，次第展开：四个分开，四个体系，农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，再加一个公立医院改革，加强医风医德建设。

字不多，话不长，也很好记。但每一句都是实实在在，清清楚楚，掷地有声，切中关键要害，指出了中国医改光明的前景。读党的十七大报告，全中国的老百姓都看懂了、看明白了。照此前行，必将功德无量，功德圆满。

第二章 以改革的名义思考

6 、2005年：中国医改不成功？

2005年：中国医改不成功？ 争论：摸清河底的石头 中国医改有没有起步？ 并非怀旧的回望 重提人人享有“初级卫生保健”的承诺 财政投入公立医院机制的变化 中国真的就是差钱 城镇和农村：基层医疗卫生体系的解体和崩溃 父亲的离去

这大概是一个平常的年份。2003年震撼全国的“非典”大流行已经过去，秋天里，非典也没有像一些专家预言的那样卷土重来。抗击非典的庆功大会给卫生界带来的兴奋情绪尚未散去。就像没有战争一样，没有大灾大疫，人们有时也找不着北。

2005年7月底，北京天气燠热。有些人已经准备到外地去度假了。

国务院发展研究中心召开了新闻发布会，一个名叫葛延风的研究人员拿出几页纸宣读，公布一个课题的研究成果。

始料未及的是，这个新闻发布会如同扔下一颗重磅炸弹，在医药卫生界引起了极大的震动。最要命的一句话是研究的结论：“中国医改基本不成功。”新闻见报后，人们感到痛快，一些人听了很不爽，这声音太刺耳 中国的卫生怎么了？

中国人对西方说“不”，不行，会惹恼西方大国。对自己说不，也不妥。如粗长的银针，鲁莽地一刺，触痛麻木了一些时日的神经。网上媒体上引起了无数热议，“疼痛点”却成了媒体和国人的兴奋点。

老百姓进医院看病的体验是具体而又真实的，虽然很少上升到理性或理论的高度，但有经验积累上的“数据”。从进医院排队挂号那一刻起，划价、交费、取药，还有住院、检查、手术， 个人的体验、感觉是最实在的。社会上不少人，不管是有钱还是无钱，不管是住在城市还是生活在乡村，感受到看病越来越贵，花的钱越来越多，已经有些时日了。每年春天“两会”（全国人大和政协大会）召开期间，看病问题与拆迁征地、教育等，总是代表委员们最为关注的民生问题，成了讨论发言和向大会提案最多的热点和难点。只是谁也没有把“看病难，看病贵”与“医改失败”联系在一起。

有一些问题，像是被厚厚的茧包裹着 这就是体制或者制度。突然，茧被咬破了，有一只难看的生物钻了出来。

这份医疗改革研究报告没有用失败两个字，而是“中国医疗改革基本不成功”，但意思一样，明明白白。改革开放已经进行了二十多年，医改 现行医疗卫生体制上的相关改革 也进行了多年。现在，有人说这个改革不成功。

此后，成功与失败的争论，延续了两年多。这成了新一轮医改的起始。

始料未及的是，一个医改不成功，如同井喷，搅得全社会风风雨雨。而且，很有可能引发了社会对医疗服务中普遍存在的不公平的愤懑情绪。很难说这关联式结论式的评价正确与否，但我们必须直面，无法回避。

其实，这项研究不过是国家研究机构与世界卫生组织驻北京办事处联合完成的“中国医疗卫生体制改革”合作课题。

课题开始于2003年初，经过了一年半左右时间。研究的重点是：对新中国成立以来卫生体制建立、发展、改革等各方面取得的成绩及存在问题，进行一次总结性的评价与反思。在此基础上，对今后的中国卫生体制改革，提出框架性的设想和建议。（葛延风《反思中国医疗卫生体制改革》，《新华文摘》2005年16期）

国务院发展研究中心和世界卫生组织驻北京办事处课题组的报告“总结性评价”有两部分：

计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有许多值得总结的经验。

改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。

结论言重了些。且发展研究中心冠以国务院之名，而卫生部是国务院主管卫生的部门，但老百姓不知，同时许多人也有“看病难看病贵”的直感，便以为“国务院”认为中国医改不成功。

据说，“医改基本不成功”的论断，使时任国务院发展中心主任

的王梦魁也感到很大的压力。这位在中南海工作过十多年的高级官员，并不想趟这个混水。他召开大会，严饬下属不得擅自发布重大学术上的研究结论，强调“组织性和纪律性”，必须和党中央、国务院保持一致。发布这个报告的国务院发展研究中心社会发展部负责人葛延风，一时反倒成了媒体热闹追访的名人。

大概最受震动、最难堪的是卫生部门了。有人就感到很不爽，甚至恼火，“医改不成功”像一个大泥淖，如果不小心陷入，弄一身泥水，便百口莫辩。

中国人在很长一段时间里，从不言败，这已经成了习惯的思维和表达定式。“从胜利走向胜利”、“夺取更大的胜利”，也不单是“文化大革命”的语言。而这次，怎么能说不成功或失败呢？

有些结论，探究的脉络虽然清晰，但似乎缺少普适性的评价标准。追问没有停止。苦夏变得十分难挨。挥汗如雨的不仅是周围温度的升高。

几天后，卫生部门“抗住”了媒体与社会舆论最初一轮的“打击”，举行新闻发布会，介绍中国医疗卫生事业取得的巨大成就。比如说医院增加了多少，床位增加了多少，人均预期寿命增加了多少等，列举的数字相当密集。新闻见报了，但无人喝彩。像人均预期寿命等等，虽然与医疗卫生的发展呈正相关，但与医疗卫生的关联度是多少？10%还是20%？现在还没有一个科学的计算和诠释。

医疗卫生的改革与发展不能画等号。作为一个社会服务领域，还有公平和正义的问题。如人均预期寿命的增加，更多的是与改革开放以来中国经济社会的快速发展、数亿贫困人口的脱贫、人民群众生活水平的提高有关，当然，也包括医疗卫生条件。比如上个世纪60年代初的“三年困难时期”，大饥荒的阴影徘徊，许多人非正常死亡，人均“预期寿命”的现实减少，大抵也并非中国医疗卫生体系崩溃之故。

是不是可以这样来理解：既然医疗卫生的“硬指标”一律飙升，那“不成功”一定是“软实力”，是体制机制上的原因。这不是明摆着的吗？

一个月后，卫生部草拟了新一轮医疗改革方案上报国务院。但不久被退回，要求修改后再报送。这就是中国2009年中央发布的新医改意见的起始。

“医改不成功”引发的话题，在2006年继续向边际扩散，仍然成为整个年度的热点。

确实，中国医疗卫生存在的问题很多，原因也非常复杂。

扭曲的表象，显示了文化价值取向、道德伦理界线的扭曲。

医生头戴钢盔上班，医院聘请公安局领导兼任副院长，这类新闻越来越多，“医闹”也成为一个人们耳熟能详的名词，医患关系日益紧张，成为今天社会矛盾的爆发点之一。外地农村病人到北京治病，挤地铁公共汽车，跑几家大医院，对比各个医生的处方和诊断 人们对医院和医生的信任，对药品生产质量的信任，都已经降到新的低点。

医学需要科学精神，需要跨文化的理解。

有看不起病，买不起药的。

有进错了医院，用错了药，把活人治死了的。

并非每一个医生都能成为扁鹊、华佗，而且，还有海归的“伪科学”斗士跳出来公开叫板质疑华佗，拿古典小说中华佗为曹操治头痛的情节进行“科学”“打假”。可见，现在医学已经进入一个没有信仰的时代。

世界卫生组织的资料表明，全球三分之一的病人是死于不合理用用药。抗生素在我国应用普遍，而合理使用率却只有50%左右。我国每年因误诊和不合理用药造成的死亡总人数约20万。（《合理用药国际网络通讯／中国年鉴2000 2001》，北京：中国科学技术出版社，2001年）

一天，与在某县担任县委书记的大学同学谈起，他们那个县最近发生了一件事，有个农民感冒发烧到县医院治疗，医生给他挂上了针，因为人多，还在走廊里坐着。突然有了不良反应脸色变白，全身颤抖。护士去找医生，费了点时间，还没有来得及处理，就死了。病人家属和医院闹，提出索赔。医院回避，后来病人

家属的亲戚朋友闯到医院，砸了玻璃和几个房间，事情闹大了。

我问你是怎样处理的。她说，动用了公安。在基层工作，就不能手软，连夜把几个带头打砸的人抓了。病人家属要求医院赔偿。医院也做了个损失统计，好几十万，因有一台设备坏了一点。这样双方面就相互抵消了，都不赔了。具体量刑时，判一年缓期两年，或判二缓三。她认为，总的来讲还处理得很好，此风不可长。

唉，我总觉得农民很冤。一个年青的生命，就这么活活地没了。说不清理还乱的事情真多。

怪不得这几年《求医不如求己》、《求医不如懂得一点医》之类书大行，据说还成了出版界图书热销的一个门类。

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7 争论：摸清河底的石头？

从2005年7月，医改成功不成功的讨论，持续到2008年10月公布医改方案“征求意见稿”，才逐渐偃旗息鼓，时间长达三年多。2009年4月新华社授权发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新华社就此配发的综述是《世界性难题的中国解决方案》。（《新华每日电讯》2009年4月7日第一版）

2005年秋天以后，风风雨雨，国人对医改的关心，达到了一个高潮。今天，回顾这场空前的讨论，仍有极大的意义：医改虽然没有过河，但把“河底”的大大小小的“石头”，都差不多摸清楚了。

医改的高层论坛、研讨会纷纷召开。

关于医改评价问题，大致有以下三种：成绩是主要的，或者基本成功；基本不成功；不是不成功而是滞后。

期间，我也应邀参加了多次座谈。此前，我研究过药品生产企业行gmp标准问题，提出过建立国家药物政策和基本药物制度的相关建议。更早些时候，还担任过新华社国内部教科文卫采访室的主任，编发过不少医药卫生方面的报道。但如此全面地贴近地审视医疗卫生体制改革，还是第一次。而且，由此出发，作为一个学者，在未来的岁月里，也经历了由表及里、由浅及深的探索与研究。

医改是否成功的评判，实际上只是一个观察的角度问题。

2005年冬天，应外商投资产业协会朋友之邀，我在王府井东方广场的餐厅里会见了一位美国人。这位美国人个子高大，有点来头。他做过美国驻中国某大城市总领事，在美国商务部担任过高官，是一个中国通，现在一家美国高级咨询公司任中国政府事务顾问。

我们一起喝葡萄酒。望着他浅蓝而又有些浑浊的眼睛，我警觉起来。我不太相信他会真诚关心中国医改的走向，关心老百姓的“看病难、看病贵”问题。坐在一起，我想他只是想了解美国和跨国医药企业在中国的未来环境有什么变化而已。

他的来意很直接，想了解我对中国医改的看法。

我想了一想说：“不能说中国医改不成功。中国医改很成功。”

他举起的酒杯，在空中停住了，直盯盯地看着我。

他惊讶地反问：我去过中国卫生部，去过发改委，还与国务院发展中心的葛延风先生交换过意见。你这样说法我还是头一回听到。

我说，有三点理由可以支持我的看法。

第一，二十多年来，我国公立医院得到了很大发展，国有资产大大增加，医疗设备更新，哪一所县和县以上公立医院不盖新大楼/新病房的？现在中国医院条件跟美国医院相比一点都不差。好多医院有世界上一流的技术和设备，能够开展的诊疗项目不断增加。而这一切，都是在国家没有大幅度增加卫生投入的情况下实现的。想一想，与此同时，在上个世纪90年代深化经济体制改革中，许多国有企业改制、转制甚至破产，职工下岗，而中国的医疗卫生事业却蓬勃发展，这算不算成功？

第二，医务人员的收入大大增加，医疗卫生队伍稳定，形成了“中产阶级”。想想上个世纪80年代末90年代初，公立医院的大厦晃晃悠悠，许多医生都往外跑，下海经商，到你们外国医药公司当代理，当医药代表，推销进口药品医疗器械，学医的成了卖药的。现在，不管工资奖金，还是红包回扣处方费等杂色收入都大大增加。特别是城市大医院，医生白大褂下的腰包鼓起来了，年收入十几万几十万的也不在少数。市场迅速造就了一批富有的医生，多数大医院的院长科主任和医生都有小车。总之，稳定了医疗卫生队伍。这该也算是成功的标志吧。

第三，卫生部门也很满意。行政权力扩大，既管医院又办医院，医院院长升任卫生局长、卫生厅长的不在少数，行政部门领导也可以兼任医院院长。有些行政部门处长，升不上去的，可下到医院担任领导，收入就有很大增加。我想这些原因大家都看得明白，卫生部门是有医改成功的底气的。

我停了停说，三方满意，只有一个问题，或者说缺憾只有一个：百姓不太满意，“看病难、看病贵”的问题比较严重。

美国人听了后无话可说，点点头，表示认可。

那天晚上，我们还讨论了其他一些经济金融方面的问题。如汇率。当时美国政府高官正轮番到中国，向中国施压，要求提高中国人民币对美元的汇率。我说，要求提高汇率也对。从购买力上看，人民币可能被低估了，在美国超市里一瓶可乐要2美元，在中国只要2元人民币。在美国上厕所要0.5美元。可在美国超市里，中国进口的没有头的对虾只有7美元，就与中国的价格差不多了。

他问你怎么都知道啊？

我说，美国欧洲我都去过多次。人民币升值，对我们进口原材料有好处，你们美国人就享受不到价廉物美的中国产品了，家庭支出就会增大。

记得我当时还说到美国制造业的衰落可能带来一系列问题，包括房地产的泡沫 但并没有说到金融危机。

而这个美国人则固执地认为，外商投资的制造业会大量从珠三角长三角向印度、东南亚转移，比如越南。

我笑着说，从总体上看，是转移不出去的。并举了种种原因，其中一条是经济环境和气候地理的因素。热带地区不适宜许多门类的制造业在那里办厂建企业。在接近赤道的国家地区，除了城市和服务业，其他行业都是相对不发达的。比如制药行业的抗生素，要发酵，在热带地区就不行，气候太寒冷也增大成本。在他说到越南劳动力便宜时，我说，你知道不知道越南人与你们美国人一样，要求不断提高工资。在越南办厂开始条件很优惠，但此后常常罢工不断，大概是半年一次，一次要求提高工资30%，政府也不管，几次下来，劳动力成本就高得和中国差不多了。他问，你哪里知道的？我说有好几个浙江老乡在越南办厂，现在都撤回来了，国际大公司现在还有几家在越南办厂的？

这个美国人能听懂中国话，但不太会说。他认为有道理，可能中国的制造业是转移不出去的。

喝完茶后，走在王府井大街上。寒风吹来，我又想到刚才对美国人说的“医改成功”的评价，唉难解的医改，谁能尽知时光 实在也感到言不由衷。

在“文革”中，林彪称毛主席“四个伟大”：伟大领袖、伟大导师、伟大的统帅、伟大舵手。毛主席称自己只喜欢导师的头衔。他健在时大抵还不普及计算器，老人家常扳着九个指头与一个指头说事儿，那其实是乡村老师对小学生的课堂教育法，而他却作为成绩与缺点关系的“辩证法”。在医疗卫生上，用“指头理论”说说可以，而对老百姓可不能那么忽悠。

指头变化有时就像魔术师的手，明明数对了，看得真切，实际又不是那么回事。看病、治病艰难所造成的困难与不幸，落在一个家庭、一个人的头上，就是连心的十指！而且毛主席他老人家在战争年代也不是这样计算的，“伤其十指不如断其一指”。反过来，我们也可以这样理解：如果患者、群众这“一指”真的断了，便是无可救药的失败。

况且，现在医疗卫生问题也没有“十个指头与一个指头”那样轻巧，而至少有三四个指头都出了问题，或残或缺或肿，而且也没有进行有效的疗救。

8 中国医改有没有起步？

有些问题本来似乎无需争论，但一开始就陷入了争论的泥淖。

二十多年来医改成功还是失败，虽然随着医改方案的出台，这一页已经翻过，但“余音”仍在继续。有一种比较公允和婉约的观点是“滞后”，“滞后”不能叫失败。

2008年秋天，《2008中国医疗卫生发展报告》出版时，在北京举行了新闻发布会。原卫生副部长孙隆椿发表看法，他认为，“中国的医改还没有真正起步，有的人却说什么 医改不成功 ，这种说法显然值得商榷。”（郑春峰《中国医改是滞后而不是失败》，《南方日报》2008年10月10日）

他接着说，“中国的医改实际上是 滞后 的，还有很多的利益格局要去打破，还有很多崎岖的路要走。”

“滞后”与什么相比呢？与人民群众对医疗卫生的需求比吗？

显然不对，现实与人民群众的祈盼，人民群众对医疗卫生的需求，期望与现实之间永远是有差距的，也可以说永远是滞后的，而且也没有可比性：“滞后”只是改革的缘起，加快改革步伐的动力。

因此，医改也只能与农村改革、城市经济体制改革，与工业、流通、金融等其他行业其他领域的改革相比。

“没有真正起步” 没有起步与滞后显然是两个概念。

这些年来，中国大地上，各项改革就像“全运会”，从农村到城市，一项接一项，一个行业接一个行业，此起彼伏，高潮不断。医疗卫生究竟参赛了没有？

只有如刘翔一样，在北京奥运会鸟巢的跑道上，发令枪响后冲了出去，跑了几步，就一摇一摆地踅出赛场，并举行新闻发布会，宣布退出比赛的理由，这才可称“没有真正起步”。医疗卫生行业可不是那么回事。

前事不忘，后事之师。三十年来，我国卫生行业先后高调启动过两轮医改。

第一轮是上个世纪80年代进行的。1979年是中国农村改革元年。元旦刚过，时任卫生部部长的钱信忠提出，“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部开始试点对医院“定额补助，经济核算”。可以说，与中国的农村改革相比，卫生改革在起跑线上一点也不落后。

1984年，卫生部提出“精简放权、多方集资”。这主要是针对医疗机构的管理，体现了邓小平“发展是硬道理”的思想。当时必须通过有效途径，加快发展，集中解决医院设备落后、药品匮乏、医疗资源不足的问题，而且取得了不俗的成效。

1985年，中国首轮医改启动。实际上，这次医改主要是在公立医院体制没有改变的情况下，改革管理机制，引进了一些“市场因素”，放开搞活。如分配上打破“大锅饭”，实行绩效挂钩、考核等，一时确有“山雨欲来风满楼”的景象。

记得，当时北京一些大医院，像北大医院的门诊楼边，都堆着塑料饭盒、塑料桶卖，琳琅满目，这些都是药品的包装，价格极便宜。一些医院的临街房屋也开始出租，改为店铺创收。其实，这种经营方式在国外公立医院中很常见。我在英国剑桥大学医学院附属医院就见到花店食品店玩具店服装店，只是与医疗服务区域分开，哪怕在同一个大厅里，划一道蓝线或红线。国外公立医院院长多为职业经理人而不是医生，“经营”方法多，筹资有方，承接教学或科研项目，决不会用医疗服务来牟取暴利。

而在此期间，医疗卫生体制变化虽然不大，但医药产业的改革却风起云涌，先后经历了企业承包、租赁、产权多元化、取消医药商业四级批发制、自主经营、自负盈亏、引入竞争机制等阶段。医药产业与国企、金融、税收、商业等体系改革几乎同步，差不多领先了医疗卫生院体制改革一个时代。

中国第二波医改启动于上个世纪90年代中期。

当时，城市经济体制改革轰轰烈烈，企业转制、破产、兼并、重组全面展开，科研大院大所的改革转制也已经开始。在风云激荡的改革大背景下，1997年初，中央以中发〔1997〕3号文件形式，发布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，

明确提出“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”。

同年，国务院发布了《关于建立统一的职工基本养老保险制度的决定》（26号文），规定了统一的缴费比例和管理办法。

1998年，国务院成立医改领导小组，由八个部委组成。

但平心而论，这一文件主要为城市经济体制改革的配套，其着眼点是稳定剧变中的职工队伍。这轮医改最大的成效是，在很大范围内将公费医疗制度转为医疗保险制度，由政府全包转向政府主导与市场机制结合，其政治意义和经济意义都是非常巨大的。

记忆一页一页地翻过，即使只隔了十数年，改革的历史也不应忘记。

有这些重要的文件证明，怎么能说医改还没有真正起步呢？然而，我们毕竟会遗憾地发现，改革的反复甚至迂回，与缺少长远的策略方针和顶层总体的设计有关，医改也只是城市经济体制改革的一部分，缺少创新和医保等等相关的配套，对公立医院运行的体制与机制触动甚少。

那么多话堵噎在心上，还是倾倒出来为好。

行路难，行路难，多歧路，今安在？

目前启动的新一轮医改的指导思想，在中央1997年的卫生体制与发展的决定中，都已经提了出来，比如坚持公益性，比如国家基本药物政策等等。卫生体制改革的巨变曾如此地临近，一步迈过去，便是新的天地。

“政府失责，市场失灵”，现在说起来轻松，当年这些官员专家们都在哪里？在改革上又做了多少？

虽然没有具体的时间表，像江河季节的前行，医改仍需继续推进。2000年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，当年称为14条，这其中有许多成为今天医改的方向。接着，又相继制定了《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》、《关于城镇医疗分类管理的实施意见》、《关于农村卫生改革与发展的指导意见》等一系列文件。虽然这些文件将城镇、农村、职工等医疗制度分别制定出来，但始终没有解决“管办不分”、“政事不分”等医疗卫生的体制问题。由于对改革的“指导思想”“实施意见”进行了有取舍的落实和推进，就成了我们后来看到的争议颇大的结果。如2000年医改提出医药分开、收支两条线等，试行药品集中招标采购，原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，并提高透明度等。可不知为什么，坚冰并未打破，医药也未分开。唯独药品政府招标采购一项，花开得耀眼，果结得灿烂，但利弊得失却因此变得很难评说。

各地卫生行政部门纷纷成立了新机构，即药品招标办，后来一再被诟病的“政府药品集中招标采购”全面推广实施。各省卫生行政部门药品招标采购大多为正处级，还有庞大的专家参与，各地市县也大多成立了药品招标办，作为事业单位。如同公路上的收费站，上万人主要依靠药品招投标收费，形成了新的利益群体。这在以后章节还要进一步探讨。

医改的风声雨声，曾一阵紧似一阵，声声不断，涛飞山走。有人意气风发，有人期待，有人惴惴，似乎总是春天的景象。但在一段时间后，不知为什么，又似乎渐趋稍歇。有伤心病痛，有笙歌依旧。

“风不止而树欲静”，乱总是不好的 风过去了，树还是那株树，摇落的只是几片叶子。

李岚清任副总理头几年，抓教育改革动作更大一些。他对医疗卫生体制的现状进行了细致的调研，后来才逐渐明确方向措施步骤，并在江苏江西等省的若干城市了试点。有人认为，决心下得晚了一些，这可能是2000年提出的医改未能持续下去的原因。

2003年早春，非典突然在中国流行蔓延，暴露了公共卫生系统的薄弱，卫生部门应对失误连连。事凡重大，全国进入抗击非典的总动员。在中央领导下，全国人民齐奋斗，用四个月时间战胜了这场天灾，并促使中央下决心拿出大笔资金重建各地的公共卫生网络，现在各省区市都有相当气魄的疾控中心大楼，便是其标志性工程。次年春天，淫

雨不开，又有禽流感爆发，此起彼伏，需要及时应对。改革很难一帆风顺，有人认为，实际上这些紧迫大事的接踵推拥，或多或少阻隔推延了医疗卫生体制改革的进程，这有一定的道理。

平心而论，卫生事业的发展一直没有停止。

近年来，政府加强对公共卫生体系的投入，建立覆盖省市县三级的疾病防控体系；应对禽流感等突发公共卫生事件。加强农村三级卫生网建设，安排国债资金支持中西部乡镇卫生院。2007年开始，新型农村合作医疗试点在取得成功经验的情况下，在全国展开：这可以看作医疗卫生体系中的增量部分。但农村新型合作医疗水平低、保障程度不高等问题仍有待解决。城镇职工也存在覆盖面小、统筹层次低、与其他保险制度之间缺乏统筹衔接等问题。

有人将上一轮医疗卫生改革的启动定在1997年，这有一定的道理。中国医疗卫生事业的性质是一个需要明确的重要问题。后望是为了前瞻，有些文件需要一再重读。

1997年中共中央、国务院作出的《关于卫生改革与发展的决定》，开头是这样论述医疗卫生形势的：

人人享有卫生保健，全民族健康素质的不断提高，是社会主义现代化建设的重要目标，是人民生活质量改善的重要标志，是社会主义精神文明建设的重要内容，是经济和社会可持续发展的重要保障。全党、全社会都要高度重视卫生事业，保护和增进人民健康。

建国以来，特别是改革开放以来，我国卫生事业有了很大发展，取得了举世瞩目的成就。卫生队伍已具规模，卫生服务体系基本形成，卫生科技水平迅速提高。医药生产供给能力显著改善，中医药事业得到继承发扬。卫生改革取得成效并逐步深化，法制建设不断加强。爱国卫生运动深入开展，部分严重危害人民健康的疾病已得到控制或基本消灭。人民健康水平显著提高，平均期望寿命由建国前的35岁提高到70岁，婴儿死亡率由200 下降为31.4 。四十多年来，卫生工作对于促进我国社会主义现代化建设事业的发展发挥了重要作用，广大卫生人员为保护和增进人民健康做出了重大的贡献。

同时应该看到，当前卫生事业的发展与经济建设和社会进步的要求还不相适应，地区间卫生发展不平衡，农村卫生、预防保健工作薄弱，医疗保障制度不健全，卫生投入不足，资源配置不够合理，存在医药费用过快上涨的现象，卫生服务质量和服务态度同人民群众的要求还有差距，卫生工作尚未得到全社会的充分重视。各级党委和政府对卫生工作的领导需要进一步加强，卫生改革亟待深化。

中央这个决定高屋建瓴，明确提出“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”，同时，还提出了一系列具体措施。

在耳闻目睹这轮医改的全部过程之后，令人扼腕叹息的是，此后，除了建立城镇职工医保等，在政策的落实和实施上有了一些疑问。特别是，没有真正推动对我国医疗卫生行政管理体制、对公立医院医疗机构的改革。于是，在医疗卫生领域，我们可能与真正的大变动大改革失之交臂。

中央这个决定，清楚明白地写着：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。福利，就是政府要给补助。福利政策和社会公益事业，政府就要给予“一定”补助。决定中提出“人人享有卫生保健”，即指世界卫生组织的千年目标。

9 重提没有完全实现的“人人享有卫生保健”的承诺

近年来，那一页似乎已经翻过，不易察觉之间，朴素简化的“初级卫生保健”不见了，历史有了终结，有了新鲜的想法和新的词汇，即“基本医疗卫生服务”。但后一概念却并不怎么清晰，也拿捏不准。

但世界卫生组织、各国卫生工作者并没有忘记。

世界卫生组织总干事陈冯富珍上任伊始就重提“初级卫生保健”。她认为，“全球化以及迅速无计划的城市化制造了新问题并加剧了其他问题。新疾病现正以平均每年一种的空前速度出现。在许多发展中国家，卫生负担在不断加重，而这时公共卫生却日益丧失其应对能力。劳工市场的全球化促使卫生工作者大批地离开曾投资培训他们的国家。据世卫组织估计，世界四分之一以上的国家中急需400万卫生工作者提供最基本的卫生保健。长期以来被视为富裕社会伴随产物的慢性病已经改换了地方。现在低收入和中等收入国家承受的这类疾病负担最重。慢性病的增多给卫生系统制造了额外的重负。而且，治疗这些疾病的费用对于贫困家庭来说可能是灾难性的，会使它们更深地陷入贫困。世界13亿穷人中许多仍因为卫生保健筹资不力，难以获得基本干预措施。卫生结果方面的差距在日益加大。我们并不能肯定能够实现与卫生相关的千年发展目标。”

在临近《阿拉木图宣言》发表三十周年的时候，陈冯富珍在阿根廷的一次卫生大会上说：“除非我们重申初级卫生保健的价值、原则和措施，否则我们将不能实现千年发展目标。我们再一次转了一圈又回到原处。”

陈冯富珍强调：“几十年的经验告诉我们，初级卫生保健是实现普遍获得的最佳途径，是确保可持续改善卫生结果的最佳办法，并且是公平获得保健的最佳保障。”

不是简单的旧话重提，而是一次新的出发。作为发展中国的大国，我们与此，有没有渐行渐远呢？

十年河东，十年河西。除了建立职工医保外，那一轮改革真正可以称得上亮点的是，药品生产管理实行了政企分开、管办分开。生产流通企业成立了国药集团，药品监管从卫生部划出，成立了国家药监局，以加强对药品生产和医药市场的监管。在药品产销的乱局之中，郑筱萸出任国家药监局局长。

真是令人黯然神伤。与一些落马的风云人物相似，此后，尽管折腾的理由充分，郑筱萸等几个人混水摸鱼，违法乱纪，贪财枉法，几乎把医药监管体制的改革送上了一条不归路。十年后，这位曾经响遍全国的“21金维他”的掌门人，即使已经白发苍苍，退休赋闲在家，再也没有悠游岁月/全身而退的机会了。虽然他受贿的金额与那些大贪官相比，只是一个零头，但也几乎没有什么人认为他是冤枉的。

如果说有一些是高危职业，那么药监无疑就处于“浪尖和刀锋”上。

在以经济建设为中心的国家里 当时的社会发展领域，科学发展似乎还没有提上议题 医疗卫生是很容易被忽视的。

于是，存在的问题并没有明显有效解决，有的还在发展扩大着。

卫生部还是那个卫生部，医院还是那个医院，医生还是那一些医生。与整个社会的风气和价值取向相似，借助张艺谋大师的“印象系列”的艺术用语，人们对医疗卫生行业一般印象：只是对钱的普遍的兴趣爱好似乎更加浓烈了一些，取财的手段也更多样了一些而已。“2005年、2006年、2007年三年医改基本停滞不前，市场混乱严重，出现红包、回扣、商业贿赂、天价医疗及医患矛盾激化等事件，改革如同扭大秧歌，进两步退三步，基本在原地打转。”（于明德《关于医改的学习与体会》，《当代山东医药》2009年1期）

如同季节轮回，过去了十二年。

在这一次医改方案中，仍然强调“要坚持医疗卫生事业的公益性”。那么，原来我们偏离了吗？这是一个回归或者轮回？

在理论上争论市场化不足或者市场化太过，已经没有意义。

10 并非怀旧的回望之一：

假如新中国建立后的计划经济体制、国有企业集体经济能够一成不变地延续下去，假如城市里企业单位仍旧有医院和卫生室，职工及家属通常的医疗费用仍旧可以计入生产成本，农村“赤脚医生”依然活跃在乡间地头，人们原本对“看病吃药”也没有太多的奢望。

卫生体制总是与社会结构和经济体制相适应的。

在物质匮乏的年代，医疗资源与药品同样匮乏。

即使在“文化大革命”时期，医疗卫生也大体不属于“臭老九”，除了毛主席严厉批评卫生部是“城市老爷卫生部”外。听诊器、手术刀与“方向盘”（司机）大抵在同一令人艳羡的职业层次上。

上个世纪70年代，中学毕业后，我在一家国有矿山做技术员。绿水青山，矿部几栋楼依山而建。宿舍楼下就是医务室。这是个新建中型有色金属矿山。正式职工几百人，最多时连临时工农民工近千，从行政上来说，算县处级的中型矿。

矿医务室有2个医生，一人中专毕业，另一人则是大学生。后来又多了一个护士。医务室两间房子，一间是药房。你有什么病，要什么药，医生也总是拿一个小纸袋，从大甁里倒药片分装。一般也不会超过三天的药量，反正方便，到时可再来拿。拿药后医生便在本子上记上一笔。平常车间来的职工去看病也是如此，不用挂号。方便是方便，但药是绝对不会浪费的。不像现在，医生一开药就是一大袋，几百上千元。

我经常去医务室串门，与医生聊天，有时也拿点药。每年矿里医药费用几万元。如按正式职工计算，每人还不到一百元钱。职工大病重病，要送到县城医院的，都得经矿山医务室医生的同意，报领导批准，才能从财务科拿现金或领支票。也有长期在家养病的，叫做吃劳保，包括拿一定折扣的基本工资、医药费，以及单位发的劳动用品，如工作服、手套之类。国有企业的劳保是国家统一制定的，标准也较高，这是很多人选择国企就业的原因。

每年药费支出是有预算的。隔一两个月，医生都要到城里医药公司进一次药。矿区作业，井下巷道掘进采矿，职工往往有伤病，医疗支出大，钱就不够用，药费支出每每超了计划。有的职工不太自觉，拿的药多，连老婆孩子都吃上了，领导就会在会上点名批评，某某人，你怎么每天吃的药比吃的饭还多？记得一位经常生病而手艺很高的木工就受过大会批评。大家都知道了，好长一段时间，多拿药的职工灰头土脸，在单位里抬不起头来。

这就是当时国有集体企业的卫生 劳保机构及其运转方式。单位的卫生所卫生室，起了初级卫生体系中基层诊所的“把关”作用。

大约是十多年前，我在矿山时的一位医生来到了北京。十几年不见，话很多。

他在80年初已经调离矿山，到医药公司任经理。开始时经营挺好的，因为药品是国家专营，在地方上有些名气。后来就难做了，医药的批发零售都放开了，他们的公司也出现了亏损，先承包，后又改制。值钱的只有些门面房，也都拍卖了。他感叹说，想不到变化来得这么快。

在农村，则是被称为新生事物的“赤脚医生”制度，在上个世纪六七十年代，“赤脚医生”达到辉煌的顶点。

治疗和用药方面，中草药和针灸解决了大问题。一根根银针吹得神乎其神，一般开刀都可以不用麻药，甚至一些大手术，只要在某些穴位上扎上几根针，不断地拧转着就可以了。记得有部纪录片就是介绍银针神功的，动手术时患者神志清醒，还能说话 看着都感到害怕。城市大医院的医生不断组织巡回医疗队，下乡进村。记得长篇通讯《人民的好医生李月华》播发后，感动了中国千千万万人。

极端的困难岁月，真正有价值的东西也会闪出奇异的亮色。上个世纪70年代末，国际卫生组织的阿拉木图会议上，中国农村“赤脚医生”制度获得了极高评价，被认为是发展中国家解决农村卫生问题的榜样与途径。

农村卫生服务业的形态，总是与一二产业发展的业态息息相关的。此后，随着中国

农村经济改革的展开，家庭联产承包责任制，包产到户，村办集体经济瓦解，民营经济兴起，以及城镇化和工业化加速，令人扼腕的是“新生事物”迅速消亡，“赤脚医生”成了令年青一代感到陌生的历史名词。

研究卫生服务体系，需要分析社会活动形态和经济组织性。卫生服务的对象是人。解放后，中国城市的居民都是有组织、“有单位”的，是单位的人，人被组织到单位中，于是以集体的面貌出现了。这似乎与现今流行的“以人为本”理念并不相关。

不管是大中型国有企企，还是街道里弄的小厂，不管是政府部门，还是学校科与研院所，只要一定规模，往往都办有职工食堂、托儿所、俱乐部、医院医务所或医务室。这就是所谓企事业单位办社会。部门也有大医院，如铁路医院、邮电医院、建工医院、轻工医院、电子医院、林业医院、农垦医院，林林总总。那大都是地市级以上大企业大单位，才能办医院办学校。

医务所医务室就太多了，几乎百人以上的单位都有。有的单位太小，如商店和街道小厂，职工看病就挂在附近其他单位的医务室。于是，人有单位，无论出门买票住宿，都要单位开介绍信。看病也有单位的医务所医务室兜着。大抵这种医务所或医务室，相当于西方发达国家医疗卫生体制中的社区诊所或私人医生。职工的医药费用由单位负责。厂医、校医，医务所的医生认为给一点药还不行，确需到大医院去治疗，由他们开转诊证明，到指定医院去就诊。

当然，并非人人都有单位。城里还有“吃闲饭”的人。即使老人小孩，只要家里有正式职工，仍可享受一定的医疗待遇。比如，国有或集体企业职工的直系亲属，仍可按一定比例在单位里报销医药费，困难职工还有补助。计划经济网络的发展和完善，使医疗卫生服务也达到了精细化的程度，城镇中的老老少少，大体上是可以“一网打尽”的。

11 回望之二，财政投入公立医院机制的变化

一条水量不大的渠道，对日益广阔的田地，肯定是无法满足的。如果普遍浇水，则庄稼明显长势不佳。如集中在某些地块上，则一部分特别茂盛，绿油油的，而另一部分则可能抛荒，颗粒无收。

这使我想起在英国考察医疗卫生体制时了解到的情况。据说“二战”后，英国政府着手建立全民医疗卫生体系时，涉及到私立医院和私人诊所。对于要不要把它们收归国有的问题，政府考虑再三，还是保留了诊所的私立性质，只是通过规范和选择，并纳入到全民医疗体系之中。从现在看，实际上保留了医疗投入的社会化和渠道多样化，减少了政府举办基层医疗机构的支出。

而中国在解放后，不管是大医院小医院，还是散布城镇乡村的私人诊所，不管是公立还是民营的医疗卫生资源，统一进行了“大田平整”，扫荡各个“阴暗角落”。个体诊所组成“联合诊所”，集体所有制医院在“一大二公”原则指导下“收编”为公立医院。社会主义卫生阵地不断扩大。

于是，国家财政的卫生投入似乎总难满足，这无疑与公立医院占卫生资源总量的80%以上有关。

其实，今天医改方案中的一些名词，耳熟能详。一些做法，在过去几十年中，均多次轮番实行过，连名字都没有改。如收支两条线、差额补助、定项补助、全额补助等等。

中国政府的财政体制非常复杂。在美国能当财长的，未必能在中国当好财长。中国缺的，大约是格林斯潘之类国际上的金融人才。

公共卫生，比如防疫、传染病和艾滋病等防治等，自然政府要负责。此外，政府对医疗机构，主要是公立医疗机构，也需要补助。

有些像对古河道、古河床的专业考察，把财政对卫生 主要是公立医院 投入的历史沿革罗列出来是枯燥的。但没有办法，研究财政投入体制的演变，需要连续和完整地观察，看看人们怎样太深太久地习惯于一种思维和定式。

六十年的时光，六十年的烟云，还是可以一眼望尽的：

（一）统收统支阶段（1949 1955年）。建国初期，国家对公立医院主要实行“统收统支”，即收入全部上交政府财政，支出也全部由财政预算安排，实行收支两条线，国家实际上实行“供给制”。公立医院的医生护士都是国家干部。但医院医生毕竟不像政府机关，还是有一定收入的。该办法缴拨款手续繁多，不利于调动医疗机构开展业务工作的积极性。

（二）差额补助阶段（1955 1960年）。这时有一个背景，即社会上公私合营运动轰轰烈烈展开，一些民营医院教会医院都合并到公立医院中来，公立医院规模扩大。既然缴上来的钱又要返还给医疗机构，还需再从财政中拿钱拨给医院，干脆免了来回走账，对公立医院实行“全额管理、差额补助、预算包干”，即医院的收支全部纳入国家预算，财政按医院实际收入差额拨款补助，年终结余全部上交。

当时药品紧缺，生产和定价都由国家计划控制，价格很低，挂号费也只有几分钱，医疗服务的收入很少。这种办法对医院控制得很死，反正差多少钱政府财政都给补，不仅难以控制医疗机构支出的增加，医疗卫生服务的效率也不高。

（三）定项补助阶段（1960 1979年）。国家进入困难时期，1960年2月，卫生部、财政部联合下发通知，对卫生部门所属的医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”的办法。（卫生部、财政部《关于改进医疗财务管理的联合通知》）。

说起来相当拗口，其要点是对医院工作人员的基本工资，以及工资总额1%的福利费、2%的工会由财政包，医院日常运转的其他费用由收费解决。当然，从理论上说，盖一栋楼什么也打入预算，批准了就可以单独定项。但这个办法是按人头补助，不利于医疗机构控制人员，导致人浮于事，效率低下。同时，定项只保医务人员的基本工资，国家财政对医疗机构没有多少投入，我国医疗卫生发展总体上进入停滞时期，与世界上医疗卫生技术的发展

拉大了差距。多数县级医院也只有一台老旧的ｘ光机，拍片需要排队预约。看病不难，可住院很难。

“差额补助”，实际上是政府财政全包，不管差多少钱，都由政府补上。“定项补助，预算包干”略有变化，即基本工资等项政府全包，其余医院经费包干，如果超了，不够用，财政就不敞开给你补了。这大概就是解放后前三十年公立医院的情形。

（四）最大的变化，也是“最大的变数”，出现在定额补助阶段（1979 2000年）。1979年4月，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发文，开始对医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”的制度，即按编制病床实行定额补助，收支结余主要用于改善医疗条件，也可用于集体福利和个人奖励。这一时期还出台了一项至今为一些人所诟病的政策：医院药品销售可以加成，但不超过药价的15%。粗看起来，这几次变化差别不大，第一句都是“全额管理”。不同的在于后面四个字或八个字。

财政按医院的编制床位实行补助，大医院、床位多的医院政府补助就有可能就越多，结果造成卫生资源加快向城市倾斜集中。另外，“结余留用”，医院虽然仍然依附于卫生行政部门，但在经济管理上走向了独立自主经营。这一政策大大调动了医院管理人员和医务人员的积极性，千方百计、积极创收，使三十年来我国城市的医院面貌有了翻天覆地的变化，缓解了看病难、手术难、住院难问题。

（五）定项或定额补助阶段（2000年 现在）。根据医疗卫生三项改革精神，2000年财政部、国家计委、卫生部下发了文件，明确规定对医疗机构实行分类补贴政策。政府举办的县及县以上非盈利性医疗机构以定项补助为主，补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出、离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成基本医疗服务的亏损补贴。基本服务原则上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损扣除药品收支结余后的差额，由财政给予补助。

政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主，根据其承担的社区人员预防保健和最基本的医疗服务服务核定补助。明确政府对农村卫生的补助包括：开展农村公共卫生工作所需人员经费和业务经费，县乡两级卫生基础设施建设，乡镇卫生院基础设施修缮、设备更新，乡镇卫生院院长工资和医疗保险缴费、离休人员费用等。医疗服务原则上通过医疗服务进行补偿，对乡镇卫生院开展基本医疗服务所需的必要经费，由县级财政根据医疗服务工作需要予以核定。（《关于印发〈关于卫生事业补助政策意见〉的通知》财社［2000］17号）

2002年财政投入机制改革，增加了对社区和农村卫生的财政投入。人员大抵以聘用制为主，政府举办的乡镇卫生院院长享受“事业单位”待遇。

确实，从当时的情况看，这种对卫生的财政投入方式，是一切可能选择中最好的一种。无论哪一种财政投入方式实施后，都没有开始时设想得那么好，也没有现在一些人完全否定那么差，基本上都是与当时政府财政收支和公立医院状况相适应的。

不同年代、不同时期的五种方式财政投入方式，看似简单相近，而实际上又相去甚远，复杂无比。对公立医院的投入大致可归纳为三种：一是全包，即国家财政既包医院又包医生工资；二是以包医生工资为主，医院基建添置设备为辅；三是以包医院基本运营发展为主，医生工资为辅。

想想李先念们当年管国家财政时，能够管到全国需要的多少吨铁钉、发夹，多少双布鞋，每个城镇居民所需的布几尺几寸，香烟几个人一盒就知道了。靠财政的投入，当然无法敞开花钱。

12 中国真的就是差钱

钱虽然不能万能的，但办事不能没有钱。一个大国，也像一个人口众多的家庭。

在我国2008年7万多亿的财政收入中，地方财政收占一半多一些，中央财政占一小半。中央财政中，又有相当一部分通过转移支付方式给中西部地方省区市，中央可用财力也就不足2万亿元。

都是认为钱不够。只要一涉及政府事业单位人员开支办公费用，涉及教育卫生和所有与社会公益、基础设施有关，农田水利、城市改造、道路建设、环境保护、植树造林，每一项事业都十分重要，需要增加投入，有的还把财政投入占国民总产值的比例，以法律的形式固定下来。没有一个部门说钱够了、钱多了的。

2009年1月，我在北京友谊宾馆参加全国食品药品监督管理工作会议，也就是一年一度的厅局长会。开大会时，正好与财政部社会发展司卫生处处长相邻。我问她，去年全国的卫生财政投入是多少。她说1970亿元，其中中央财政近900亿元，2009年肯定超过1000亿。若加上财政对医保基金的拨款，还要更多一些。

中央财政年投入超过1000亿元的，只有军费和外交、农业、教育、国家粮油储备、环保等几项。平心而论，对平均一年只进过几次医院的中国人来说，政府财政卫生投入是少了些，但也不算太少：说到底，政府财政的收入，也是纳税人的钱。

有些数据、有些计算方法被反复引用，作为中国财政卫生投入“减少”的依据，并以此为各地医院多年来广开财源、自谋财路找到了维持心理平衡特别充足的理由。谬误成了真理。

手头有一本“医疗卫生绿皮书”《中国医疗卫生发展报告》。它的《前言》称：报告“既包含国家卫生行政主管部门的权威意见、专家学者的精辟见解和地方卫生厅局、医院、药械厂商的成功经验，也汇集了业内多家主流媒体的主要观点”，“浓缩了50多位卫生行政主管部门、专家学者、资深记者近百篇研究文章的精华”。这一段似乎落了两个字“领导”，因为“卫生行政主管部门”称“位”不妥。但这并不妨碍阅读。

“中国卫生绿皮书”每年都高调推出，举行新闻发布会，媒体广泛报道。这实际上已是卫生部门的准官方观点。我们从顾问策划主编和编委会的成员组成也可以看出。

报告中有一段话。还是全文引用比较好：

1986年，中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用的38.69%。2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是“不能给钱给政策”，从病人那里收来的。人均（收取）卫生费用110元，占当年人均卫生费用509.50元的21.61%。看病哪能不贵？

这一段文字不仅数字高度密集，而且精确到小数点以下2位，大大增加了一般阅读的难度。但我想耐着性子，存在的问题还是看得明白了。因为有一些数字和比较方法被反复引用，如1986年政府财政对卫生的投入，及其占我国当年卫生总费用的比例。

我不明白，为什么不拿改革开放发轫的1979年，或者更后一些的1996年？撷取1986年的这两个数字说事，有什么统计学上特别的“定位”意义？

文中最后几句近乎“勒索式”的直白，把“歪理”讲得挺顺溜，向病人高收费乱收费有理，怎么看都觉得不对劲。对趋利产生的激情和无耻，已经置救死扶伤和人道主义不顾了。

这话说得多了，一些人对医疗乱收费、高收费也越发理直气壮。问题是，这个“歪理”的前提，也经不起推敲。

相隔17年，统计的口径不同，当时社会卫生总费用低，因为许多企业职工在企业内就医，费用计算在成本企业支出中。另外，财政拨款占卫生总费用38.69%是最合理的吗？低于这个比例，就是卫生部门为政府节省的吗？卫生部门不是政府部门吗？

医保、新农合已经建立，卫生拨款也并不是给卫生部一家。是否越提高卫生总费用，财政给卫生部门的拨款就应该越多呢？过快增长的卫生总费用是否应该有所控制呢？

全世界都知道，中国的GDP是有水分的，像远未拧干的“毛巾”，不能老拿GDP说事。只有财政收入是“真金白银”，还比较靠谱。

2007年，国家的财政总收入5万亿元，约为1986年的20倍。卫生的总投入2217亿元（包括财政对医保的投入），也接近1986年的20倍。从这个意义上来说，财政对卫生的投入并没有特别的减少，而是随着财政收入增加不断增加。

但不幸的是，今天看病确实比1986年贵，也比1986年难了，已经成了社会的一个突出问题。

要求增加对卫生的投入有其合理性。但“丛林法则”不应受到追捧。本行业的利益不全是公众利益，更不能等同于公益。各级的财政说到底，也是纳税人的钱。

与国家对医疗卫生投入可以相比的是教育经费。

特别是中小学教育，其最大一部分是九年义务教育。可以说，教育与卫生投入不足是一个长期存在普遍的现象。如按人均计算，财政对卫生的投入并不比教育少。

对中小学教育的投入少，向学生乱收费就理直气壮吗？同样，对卫生的投入不足，也应把医院的服务收费严格限制在合理范围，并需要卫生行政部门的监管，这也不是“以药养医”的理由。

2007年财政对卫生和中小学教育投入比较

中央和地方财政投入（亿元） 卫生技术人员和教师人数（万人） 医院和学校数（万）

卫生 2217 479 6.05

中小学教育 3949 921 40.78

注：2217亿元财政卫生总支出中，因包含了公费医疗医保等支出，所以实际财政卫生投入不到2000亿元。在中小学财政支出中，相当一部分用于义务教育学费、课本和学杂费支出，还有农村数百万贫困寄宿制学生，不仅费用全免，还有生活补助。

写到这里的时候，我突然想起三年前调查农村义务教育时，来到大别山区的一所初级中学，在一幢新建的学生宿舍楼门口，看到大门被铁栅焊死，只留下一个小洞，学生和老师都从洞口钻进钻出 因为学校拖欠工程队的工程款。工程队也出于无奈，因此快要破产。中小学不同于医院，一般银行也不愿发放商业贷款。义务教育国家是免费的，寄宿制学生每月还有几十元伙食补助。这所中学以胡风命名，尽管胡风曾被打成反革命，受尽磨难，但故乡人对这位著名作家还是深切怀念。

一位女教师春节结婚，买了件新羽绒服。前两天去宿舍看望学生，钻这个洞口时，让铁栅给挂破了，撕了个口子。师专毕业的女老师一个月只拿五六百元钱，远不如在南方打工的收入高。在询问女老师时，她抺着泪说，不后悔，为了娃娃们读书。

我也弯腰从这个洞钻进，去看了学生们集体宿舍，二十多个孩子一个房间，特别心酸。

13 城镇和农村：基层医疗卫生体系的解体和崩溃

上个世纪90年代，中国大地上究竟发生了什么？

城市经济体制改革取得重大进展。国有和集体企业改制、破产、兼并。减人增效，工人下岗。企事业单位不再“办社会”。部门行业和大型国有企业的学校转制，也不再办医院。单位里的医务所医务室纷纷取消。企业的负担轻了。中国城镇原有的基层卫生体系也全面崩溃了。

那是改革的阵痛时期，国有企业、集体企业，改制改革如火如荼。风云激荡、社会动荡，群体性事件不断。

几百万、上千万下岗工人在家待业，需要再就业，各地都建起了再就业中心。各地政府门前，交通要道、企业门口，常常被下岗失业、领不到生活费的职工静坐围堵。

变化翻天覆地，重塑中国经济体的创痛至深至巨。工厂不可能再有泡病假的职工，有病的先回家，单位劳保制度几年之内退出了历史。不管是再就业还是无法就业的工人，都对现实和今后的看病治病问题相当的关心。但是，吃饭和生存成了下岗职工，特别是四五十岁的职工的首要问题，哪还顾得上看病呢？

城镇职工进医保，有病上医院。单位缴不起职工医保费用的，全部由职工自己负担。特别是一些困难企业、破产企业，离退休工人口袋里装着几年都报销不了的医药费。

城市居民的看病难、看病贵问题也开始显现。

中国农村经历了激烈的变革，土地承包到户。90年代中期，乡镇和村办集体企业多数也拍卖、承包了，民营经济兴起，原有的集体经济格局根本改变了。于是合作医疗卫生体系纷纷解体。

发展迅速的“三资”企业，自然不会再设立卫生所医务室等。

没有了基层医疗机构作为疾病治疗的第一道防线，门诊的病人全挤到了医院。特别是城市中的大医院、综合医院、专科医院，承受到空前的压力。人有病，天知否？

于是，挂号排起了长队。诊室的门口长椅上坐满等待就诊的患者。药房窗口也人头攒动。在医院的病房里、走廊上都增设了一张张临时病床。

门诊不够，病房床位不够，诊疗的设备不够。当然这些都需要资金，需要投入。这有银行可以贷款。在十多亿人口的大国里，幸亏有不断涌来的病人可以收费还贷。

中国的城市医院从此进入了大建设、大扩张、大贷款时期。

中国的医院也从此进入了大处方、高收费、大发展时期。

1996年冬天，年关将近。

那时，我还在新华社作记者，在潘晓明大夫的陪同下，曾骑着自行车，冒着凛冽的寒风，穿过大半个北京城，来到北京肿瘤医院。我采访了著名的肿瘤专家孙燕教授。他毕业于协和医科大学，参加过解放军，还被错划为右派，改革开放后到国外大学作研究，最后成了中国工程院院士。在他的身上，几乎浓缩了一个时代医学发展的全部历史。他在黑板上又画又写，像给学生上课一样，给我讲述肿瘤问题。他说，肿瘤不是一种病，而是一大类病。治疗的方法和路径是不同的，需要因人而异、因病而异。

几天下来，接触了很多病人，我满怀感动。

有参加首次核爆炸的将军、交通民警、化工厂的职工、还有油田的地质师 大致了解了高发癌症的职业、行业，或者地区。当然，也有说不清理由的，比如遗传问题。有一篇有名的报告文学《癌症不等于死亡》。在生命危难的时刻，病人把毕生的积蓄，把亲友的援助，大部分“送给了”医院。

在肿瘤医院附近的地下旅馆里，住满了前来就医的病人。

医生是很少来到这些地下室旅馆的。

对于一般服务业来说，往往都会把顾客当作“上帝”。不敢轻言卫生服务，对于中国的患者来说，医院、医生是救命的上帝。因为和潘大夫在一起，他们把我也当成了医生，围着我不停地诉说。“还有可能好转的”，潘医生用这句话安慰他们。

一位工程师说，他们工厂改制了，好几年不给报销药费了。检查出病后，工厂一次性借了1万元，早就用完了，他也只能住地下室。前几天，经病友介绍，到颐和园后面一个部队医院，那里有个诊室，也

是治疗肿瘤的。有个医生还卖治肿瘤的石头，说是从青海找来的，有一百、五百的。我买了两次。他从抽屉里取出给我们看，一块乌黑光滑，一块青白发亮。他说一块340元，小一点的170元。我问有效吗？他说疼痛时在腰上扫按一按，似乎减轻了一些。我默然无语。因为生的强烈欲望，在这个世界里，什么样的偏方奇事都有啊。

一位山东某化纤厂女工，25岁，癌症晚期，父母与男友一直陪着她，从烟台、济南再到北京，在这里已经住了三个月，花了三万多元钱。春节，他们已无钱回家，准备在北京过了。还有好多病人也准备在北京过节。潘大夫一边开方一边说，春节我也不回家，再来看你们。

就在这个女工一家住的半地下房间，我看到了窗台上放着一盆小花。仰望窗外，是一小块被地面铁栅密密分割的阴沉沉的天。每天匆匆在路上走过的行人，是不会注意到地下室的小窗里，还有一株盼着阳光的小花的。因为了解得太多，话题也太沉重。复杂的不仅仅是病情，还有医疗体制机制。

寒风呼啸，他们渴望即将离别的世界，能给他们以温暖，不再伤害脆弱而敏感的心。我写了几次，不得不放下笔，原先准备写作的调查报告，终于没有完成。

14 父亲的离去

一天，在和中国最大的民营医药流通企业九洲通的刘总讨论医改问题时，他说到了医院对父亲的误诊。他原是医生，毕业于医科大学。他说这是促使他改行、从事药品流通、要给老百姓提供买得起的合格药品的原因之一。我们谈了差不多一天。

走出会所，车辆如流。沿着京西引水渠走着，西山隐隐，虽是天际间一抹黛色，几年的岁月似乎一眼望透。我想到了离开人世几年的父亲，想起他住院时，被误诊和过度用药的一些情景，不禁怆然欲泪。

2002年9月3日早晨，父亲是拎着小包自己离家上车去医院的，没有想到，再也没有踏回家门。

父亲在妹妹的陪同下，到这家三甲医院检查。医院是新建的，进门大厅里就有大型超市一样的自动滚梯。因为离城远，费用高，病人少，有时就用行政命令的办法，要求全市各区县行政和事业单位安排去那里体验。家里动员父亲去检查身体，在此以前，他对自己疾病并没有什么感觉，每天还能提着篮子，或骑自行车上街买菜。

我是父亲进手术室前一天晚上才赶到家乡的。

检查后，医院接着动员在那里手术，称有种种好处，如到外地就医，检查还要重做一遍。父亲躺在床上，已经很虚弱，但精神尚好。已经九天没有吃饭，靠挂针维持，医生说这样检查与手术就可以连着做。问他想什么，他说饿，很想吃饭。

从病房出来后，医生就让我签字同意手术。手术时各种可能的意外全一一列出，责任全部自负，不签字就不能动手术。现在想起，这倒很像一个阴谋。如果对一个不识字的农民来说怎么办？

此前，姐姐还提议让父亲到广州检查或手术。医生解释说，这种手术比较简单，也很“成熟”，做过很多例，列上这些可能的意外，也只是惯例，一般不会有什么问题。我没有多看，出于信任没多想就签上了。

次日一早，躺着的父亲推进了手术室。我们都坐在外面的条椅上等，时间一分一秒地过去。父亲一推出来，我们都围了上去，他脸色苍白。医生说手术进行得很顺利。肿瘤是良性的，切片检查也为阴性，属于早期，无须放疗化疗。

没有进监护室直接回到了普通病房。每天都是从早晨开始，大瓶小瓶，如果不滴得快一些，到晚上九、十点，还挂不完点滴，让他睡觉。主要是注射广谱抗生素，输液太多，有时他全身发冷发抖。几天后，父亲很痛苦，拒绝再挂针，跟我们吵架，他几次自己想把针头拔出。我一再做工作，要他听医生的话。

查房的医生每天来只是解开纱布，看看刀口的情况。几天后，说没问题了，伤口已经开始痊愈，过些日子即可出院。我想给父亲喂一些稀饭之类，可医生不同意，说要使伤口愈合好，不能进食。我劝说父亲忍一忍。几天后我带你回家，一起在家过中秋、过国庆，那时我们再好好吃饭。手术后九天时，医生才允许喂一些流食，可一吃就拉肚子。一问原因，说广谱的抗生素用久了，肠道益生菌也没有了，吃的不消化。我要求医生考虑换药。

又拖了一两天，还没有来得及换药，老人挂着针就突然去世了。

父亲去世前，我觉得治疗的方案有问题，还打电话给一位医生朋友，他是心血管专家，想请他来看看。谁知他正在浦东国际机场，准备出国参加会议。

在此前检查时，他并没有心脏病。中午妹妹与妹夫来，医生提出要借他们的小车去城里，去参加卫生部门组织的有关政治学习的考试。78岁老人，每天十多小时的大输液，一瓶接一瓶，心脏不堪重负，出现了心衰。那是星期天，当时病房里还没有医生。

我再也见不到父亲了。身上覆盖了白布，推送父亲进太平间。我和姐姐、妹妹不愿离开，坐在医院的台阶上，我们都失声痛哭。风盘旋着，卷起了满地尘土。

因父亲住院，母亲身体很差，行动不便，当时又得了感冒，住在县城一家医院里，也每天挂针，心脏病不断发作，多次出现危险。父亲去世后，我坚决把她接回到家里，停止输液后，心脏病立即不犯了。

我在医院床前陪

父亲度过了他一生的最后十天。养儿防老，我只好用尽孝来安慰自己。

每隔一两天，医院就会送来一张通知，说预交的钱用快完了，明天就要停药。我就赶紧去住院部缴费。在二十天中，往那个窗口不停地送进去了4万多元钱。父亲去世后，我去交了最后一笔费用。

逝者已矣。也许从那时起，我就下决心要搞清医药和卫生的真相，究竟出了什么问题？

第三章 争锋的焦点和实质

15 有没有“看病难、看病贵”问题？

有没有“看病难、看病贵”问题？ 铺花的歧路：“政府主导”与“市场主导” 争锋之二：医改方案中的“假命题” 要建军队式的医生队伍？ 不懂经济的北大经济学教授 “八个版本的医改方案”和三部门分歧

多年来，医改曲曲折折，反反复复。为什么会出现这样的情形？方法和路径的选择，其实应该梳理和明确医改的诉求是什么，近期和中长期的目标又是什么，方能突出医改的“迷局”，结束进二退三徘徊。

首先是有没有“看病难、看病贵”问题。

对一些“雷人”的胡言乱语，像什么去医院治病，“竖着进去横着出来是正常的，横着进去走着出来不正常”之类，人们可以置之不理。

但一些关键命题，科学的澄清是必要的。医改需要有一种清晰的指向，即解决什么问题，用什么方法解决。如果不存在这个问题，中国现行的医疗卫生体制很好，完美无缺，则医改就完全没有必要了。

像是否存在“看病难，看病贵”问题，其实认识就很不一致。一个人的社会地位与权力意味着获得医疗服务的自由，有一些人体会不到普通民众就医可以理解。但你说的是“马”，他偏指着瘦小羸弱的“毛驴”说事，真没办法。比如有一位留洋归来的中科院院士，在好多地方作报告说，中国不存在这个问题，医疗服务费用很低。他举例说，做一个盲肠炎手术费300元，等等。此人就是广东中山大学肿瘤医院院长曾益新，在新医改方案出台半年多后的2009年10月底，还在电视节目中信誓旦旦地说：“现在大家都抱怨医院黑、价格高。但是医院收费的绝对价格不高，甚至是偏低。现在医院的条件都很好，中央空调、电视、网络、电话一应俱全。两人间的病房只需72元，附近连宾馆都找不到这样的房间，100片止痛片才1.69元，生理盐水的价格比外面的饮料还便宜 所以，医院的绝对价格真的不高，大家比较一下就明白。”

他说得很坦诚，而且句句都不假，但多是一地鸡毛。老百姓看病付的是挂号费、各种查检化验费、药费、住院费、手术费等等全部费用。你说挂号费只有三五元钱，不贵。可三五元钱够看一次病么？

曾院士是名声远播的研究医改的专家，主持起草过中山大学版本的医改方案。如果采用此人“领衔”起草的医改方案，大抵医院收费还应该大大提高才对。据说他还是肿瘤专家，应该懂得，治疗肿瘤光用不贵的生理盐水和止痛片行吗？

住院他偏偏跟住宾馆比。即使医院病房里的空调、电话、网络，哪一样不要外加收费的？曾院士的医院，每个病人住一次院，要预缴多少钱？平均费用是多少？1万、2万还是5万元？贵院的年医疗总收入是多少亿元？能不能公开披露一下？

终于无话可说。我明白，一个人做学问的第一要义，是学会理解底层，学会和普通的百姓对话，了解民间大众的疾苦。人应该讲求良知和人道。

根据广州卫生局公布的2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况，其中平均每住院人次医疗费用为12553元，比2008年的11393元贵了一成多。其中省属医院的平均住院费用最高，平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了，每人次住院要花费2.65万元，其次是南方医科大学南方医院要1.93万左右，南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。

去门诊看一次病的花费也多了，2009年平均每人次诊疗费用要186元，比上年的173元增加了7.17%，药费所占的比例仍在继续增加，超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高，要249元，其中最高的为中山大学附属肿瘤医院，每看一次门诊要971元，其次中山大学附属口腔医院每人次诊疗费用要248元，中山大学附属第二医院的费用则为239元。

曾益新在“广东论坛”上为“医院讨公道”的同一天。报载，江苏兴化市的一个吴老汉，一年前摔断了腿骨，在医院动

手术打上了钢板。2009年9月，骨头长好了，医生建议他取出钢板。吴老汉舍不得花钱，坚持回家，找到菜刀、螺丝刀、酒精，瞒着家人，试图自行取出钢板。由于没有麻醉，菜刀又不锋利，老汉忍受着剧痛，费了很大功夫，也没有能卸下螺丝，伤口处血流如注，情形极为悲惨。后幸亏被家人发现并送去抢救，才保住了生命。

网友讥讽说，这老汉真傻，怎么不看报，没有看到昨天专家又在鼓吹了，中国看病不难也不贵。这是中科院（应为中山大学）“医改”咨询项目负责人、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新说的。又一位网友说，还是得去医院挨三刀：精神上一刀，肉体上一刀，金钱上一刀！

显然不是智商问题，也不是兴余谈资。不同阶层的人，境遇迥异，收入悬殊，享受的医疗保健待遇不同，思想与情感并不相通。如果一个行业与职业的高层普遍与社会格格不入，与道德价值指向背道而驰时，其体制与机制本身就应该受到质疑。

有人在网上看了看曾院士简介，他这几年来主持的各种课题经费，就有上千万元之多，当然不差钱。唉，站着说话不腰疼，说假话大话也不闪嘴，照样挺顺溜，这神态，这本领，这气度，你能不佩服吗？

还是老百姓的感受实在得多，“钱是一张一张地挣，生病时候就得一捆一捆地花”，“救护车一响，一头猪白养！”

还有一种说法是，现在群众对看病的要求高了，超前医疗消费。在地方、在小医院看病并不难。难的是都盲目跑到大城市，都要到大医院找名医看病。

貌似有理，实则大谬：据我所知，农民到县城医院看病已经不易了。既然到大城市来求医，必定在当地看不好病。否则每年几千万人，会凑起钱款，甚至倾家荡产，千里迢迢，坐火车汽车，送亲人到北京、上海来求医吗？人心原本是不尽相通的，奇怪的是，这些论点竟一再被某些官员所引用，好像看病难，只是一个脱离实际的对过高医疗消费追求所引起的假象。打个比方，如同本来你只是乘公共汽车的命，连打的钱都掏不出，还抱怨买“私家车难”，现在城市公交地铁已经很发达了，出行已经很方便了。

真是岂有此理！

财富不是衡量医疗制度的绝对标准，重要的是社会公平和兼顾利益平衡。在科学与公平阳光所不能及的地方，人们对生存求助的渴望，对医药卫生腐败现象的无比痛恨，对社会温暖和关怀的艰难找寻，不应引起我们对城乡医疗服务体系为什么失衡的反思吗？这一切，都摆在一条满是荆棘砾石的坂道上，前路崎岖曲折，然舍此便无捷径，难越关山！

记得1985年5月，我参加南极首次考察队归来。10号向阳红在吴淞口靠岸，我走下船桥，突然看到了父亲与妹妹，眼里满是泪水。我感到奇怪，怎么他们也来了。原来，母亲在当地医院被诊断为癌症，病危。父亲的学生是上海华山医院的科主任，打了电话，主任叫母亲来上海，他再看看。母亲是一周前到上海住院的。

我的心情非常沉重，立即赶往医院。

即使有人帮助，外地人看病也不易。母亲躺在走廊临时加设的病床上，脸色苍白。不一会，主任来了。他说，今天钟老师的体温已经下来了，问题会水落石出。他初步诊断是肺炎，当地医院是误诊，按癌症用药，治了一个月，便进入了病危。

当晚，我没有随考察队回北京，而父亲挤在朋友家陋室的地铺上，没有了大海波涛的摇晃，反而怎么也睡不着了。父亲说，没有学生帮忙，你这次可能就见不到母亲了，家里连坟地都买了。当教师的母亲还有公费医疗，两个多月的折腾，身心俱伤。如果是农民，怕早没法好活了。

我答应先回单位述职，再返回上海接母亲回家。一周后，我们乘船从上海至浙江海门。给母亲买的是三等舱，我们是底舱的散席，脏、乱、差。大多时间，我都站在甲板上，海天茫茫，愁思万千。至此一回，对家庭来说，也是大难。有这样一次求医的经历，对一个人已经足够。

无需学术上的绵密无缺，也不

需夺理的强词，有一些直觉，有一些直白，其实更有思想的含量，近真实最近一步便是自己追求的终点。

好在说看病不难、看病不贵的，虽入主流，呛声也大，但只是凤毛麟角而已，无关宏旨。

16 铺花的歧路：“政府主导”与“市场主导”

不管在医改方案酝酿起草过程中，还是公布实施以后，各地的改革试点与创新不断；同时，关于医疗服务、医患纠纷的新闻丑闻始终没有减少。

与邓小平上个世纪80年代初期提出的著名论点“不争论”相反，专家、不同部门负责人、不同群体，对医改方案的意见建议一直不断。有政府搭台，有企业或协会出钱，高层论坛，学习研讨。代表委员建言，专家教授唱戏，解读点评。其中最有话语权的是官员专家，再加上媒体推波助澜，医改与千百万人切身利益有关，形成全国持久不降的医改热议。

原以为一些混沌不清的理念和思路，会越辩越明。谁知或隔山叫阵，或顾左右而言他，对一般百姓来说，有一些本来清晰的问题，反而被理论空谈弄得云里雾里，摸不着边际，犹如“百川灌雨，泾渭不分”。特别是一些貌似激进的后退，形似改革的权力寻租，能量颇大，不动声色地把卫生公益性的坚持，引向对医疗服务既得利益的固守。

犹如突来的闪电，把夜空劈成两半，天空为之一破：首先是政府主导还是市场主导的问题。本来这两者并不存在水火不相容的问题，但这种理念理论的“裂隙”，让你看到了最难解的深层矛盾与利益纠葛。

有人把各国的医改归结成为两大基本思路：一、靠政府，二、靠市场。（《破解医改难题，靠政府还是靠市场？》，《新华每日电讯》2009年9月23日）

这纯粹是一种中国式思路，并认为“靠政府”使医疗投入缺口不断变大。“英国等欧洲国家，以及加拿大，依靠更多政府，实行福利医疗制度。全科医生的初级保健服务覆盖全民，但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看，但什么都看不好。而转诊到医院却需要漫长的等待。”“而在英国等一些欧洲国家及加拿大的普通医院，缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备，医院床位不足，医护人员短缺，这也导致医疗服务不佳。”而靠市场，则“留下效率和公平的空白地带”。在美国，更多依靠市场机制解决有关问题。虽然美国政府向退休人群和贫困者提供公共保险，但州及州以下地方政府所办的非盈利医院仅占总数很少一部分。大多数医院为私立医院，私人诊所遍布全国所有社区。 事实上，美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往买不起私人保险，也享受不到政府的公共保险。而有关医疗体系服务的质量并没有多大提高。

总之，指点别人的存在问题居高临下，兴致勃勃，但看不到世界之大，天外有天。所有这类信息，相当混乱相当矛盾，都向人们描绘了医改这个难题全世界无解，各国比中国看病还要难、还要贵的消极图景。

一篇综合报道的题目是《欧美“医改”，各家都有难念的经》（《新华每日电讯》2009年9月6日）。“近日，中国卫生部正式公布了国家基本药物目录，意味着老百姓最为关注的新医疗改革向前迈出了实质性一步。事实上，不光中国和美国，无论是号称 高福利天堂 的北欧，还是我们的近邻东京，医疗保险体系也都面临着各自的挑战。”

有人总喜欢把中国与发达国家比。发达国家尚且没有解决，我们解决不好也完全在情理之中。至少在医疗卫生体制和制度的设计上，并非完全如是。比如，全世界的医院和诊所，除急诊和住院的外，没有一个兼卖药，没有一个国家以药养医的。还有在医院管理体制上，没有一个国家和地区由政府卫生行政部门办医院的（朝鲜、古巴除外）。至于说“全科医生什么都看，什么都看不好”，更是胡言乱语。一个医科大学的毕业生，取得医师合格证后，可作医院的专科医生，至于全科医生，还需通过考试才能取得。在英国，专科医生是不能单独行医的，只有全科医生（PC）才有资格。

据说“靠市场”的美国，18岁以下的儿童和少年和65岁以上的老人，都享受政府提供的公共医保。而中国呢？2009年，“在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”，有些地方把

中小学生也纳入城镇居民医保范围。在九年义务教育中，学生的学杂费全部免，参加医保仍需孩子交一部分费用，有的学校还不止一种，如统一入人身安全保险等，成为乱收费之一。

中小学生都是没有经济来源的人。相对说来，在校学生身体健康，不太会生病，这部分对医保机构而言，基本上是“包赚不赔”。而真正容易得病的是学前儿童，这部分无论商业还是公家医保，显然都没有积极性去“覆盖”。还有“65岁以上”的老人，也进入了多病的年纪。对于这部分，医保更是裹足不前。

人类站立起来后，就不只用一只脚走路。“不是东风压倒西风，就是西风压到东风”的中国式的思维，显得多么偏颇 据说当年毛泽东提出这个“英明论断”时，就使受惠于西风的苏联领导层疑惑乃至反感，大西洋暖湿气流给欧洲带来的好处绝非干燥的“东风”可比。如果我们能用心凝视、观察各国的不同医疗卫生体制，定会发现人家很多长处，会有不少启迪。

言归正传。

王虎峰教授把医改代表性的意见和观点进行了分类。他分为两派，即政府主导和市场主导，这样较为委婉些。政府主导派以李玲、葛延风等为代表。“激进”的市场主导派则有北京大学教授刘国恩和汪丁丁、顾昕、牛正乾、余晖等。两派观点泾渭分明，但也有一些交叉变化。比如，九州通药业的副总经理牛正乾对几万字的医改征求意见稿，逐字逐句研读，进行分析点评，并在几百人大会上作学习医改文件体会报告。如此认真的商人兼学者，真使我等不求甚解的马虎官员汗颜。

本来，政府与市场没有矛盾，走中国特色社会主义道路，发展社会主义市场经济，都是早已经确定了坚定不移的方向，怎么在医改中生出这么多的歧义？

一些专家教授在几年的医改激辩中，不断学习，调整和修正自己的观点。当然，也有一些人，则完全没有长进。

争论最大的是“政府主导”还是“市场主导”。

如果看看历次医改的决定，不是以中央、国务院的名义，就是政府卫生和相关部门联合下发文件。政府主导医改本身是绝对没有异议的。

所以，“政府主导”，应该是指中国政府在建立医疗卫生体制和医改中所起的作用。

政府的概念，有中央政府、地方政府，还有一些政府不同的“相关”部门，以及部门举办的公立医院、医保机构等等。这就是一种行政体制，如同一株株大树组成，形成了“习惯”的丛林。官员们有苦有乐，有忙有闲，倒也相安无事。可三十年来，中国大地上改革的风云激荡，而树欲静，长风却不止。

有一些理念或者部门、群体潜在的利益，隐藏在似乎无比正确的理论背后。问题的实质是，专家所谓的“政府主导”，模糊了建设服务型政府、加强行政监管，与政府直接举办、财政对卫生医疗服务全包的区别。

在理论上，强调公立医院（几乎所有服务）“回归”公益，再给政府戴一顶主导的“高帽”，要求财政 全国纳税人的钱 包下公立医院日常运营，把农村和城市基层医疗机构“打造”成“公共品”，再承担公立医院和基层医疗机构医生的工资等全部费用，并且有“一个稳定的较高收入” 同时，与他们的服务项目、服务质量无关。这即是“补供方”，即医疗卫生服务的提供方。

我们必须面对现实，大有大的难处。中国公立医院数量、规模、优质卫生资源都占全国的95%以上，政府很难养得起、都办得好。这不仅现阶段，而且西方发达国家也办不到，它们的公立医院一般只占50%，而且多数标准并不高。

李玲2008年在一次高层论坛上称，政府财政每年拿6000亿元投入卫生“应该不成问题”。这我们以后还要谈到，进行分析。实际上，2008年，我国卫生总费用约为1万亿元，其中药费约占40%。而论及对医疗机构的监管，涉及卫生行业管办分开，政事分开、医药分开、盈利和非盈利分开，涉及公立医疗机构改革等，“政府主导派”则语焉不详，或刻意回避。

他们的观点与卫生部门基本一致。

虽然“政府主导派”也直指 “医疗机构与药品营销的经济利益联系、医生处方与其个人收入的经济利益联系，都是导致医生开大处方和高价药、甚至收受药品回扣的重要诱因。药品价格居高不下，不仅加深了医患之间的矛盾，其中的利益分割还加大了医改往前推进的难度。近几年来，药品收入依然占到了卫生部门综合医院收入构成的40%以上。”（注2）认为一切根源，是“过度市场化”造成的，而市场化又是“国家财政对卫生投入严重不足”造成的。

“政府主导”派在转了一圈，痛批政府之后，提出了个无法解决的难题：要么财政养医，要么放手让公立医院高收费、乱收费的现状继续下去。这种似乎理直气壮的发难，在三十年改革的剧变中，我还是头一次听到。

好在现在多数公立医院，特别是县和县以上的综合性医院，都是盈利的。一个不需要怀疑的情形是，几乎所有三甲医院，每年总收都有数亿元，甚至十几亿元。

“貌合而神离”，绝对没有理想主义的色彩，也缺少人文主义情怀，“非盈利”医院实际上多数是盈利的，从患者身上赚到了钱，甚至，不择手段。

赚钱的医院多数乐于维持现状：既有财政拨款，又有大量医疗服务和药品销售的稳定收益。一家三甲医院的院长说了大实话：扣除医院日常运营费用后，收益率可达8-10%，如果一家医院年经营额为5亿元，净收入可达4000-5000万元。

即使是以追求利润“最大化”为目的的企业，往往也望尘莫及。如我国最大的药品流通企业国药集团，药品销售的利润率只有千分之几，几百亿的产值，年利润不及一家大一些的医院。这样想来，公立医院千方百计想戴的“公益性”帽子，委实有点小了。

比较麻烦的是不良的医疗卫生资产。在大医院对医疗市场无障碍的巨大吸附作用下，不少公立小医院、街道乡镇医院，处境艰窘，成为卫生部门的包袱。现在，正好统统打包，组织进基本医疗服务体系，即社区或农村医疗系统，如实行“收支两线”，即在现行管理体制不变的情况下，由政府来举办或财政补贴，那就功德圆满了。

主导与主办没有厘清的情况下，过分强调政府主导是危险的，极易把行政监管、服务型政府，混同成“包办型”政府，赋予某些政府行政部门极大的权力。比如医疗机构合理支出的审定权、医疗机构运行经费的下拨权、医疗机构管理层的任命权、医疗服务和药品的定价权、基本药物生产的定点权、基本药物以及耗材和设备的集中采购权、基本药物的配送权，以及政府直接组织，由企业出资、“垫资”的药品招标采购等商业活动。如果这样，权力寻租将不可避免，以这样为原则进行改革，很有可能毁掉一批好不容易培养出来的官员。深圳药品集中招标采购中发生的腐败窝案，已经证明了这一点。

北大医改方案的起草者刘国恩教授，其观点则倾向于充分发挥市场的作用。

刘国恩说，尊重市场规律是新医改一个非常重要的基点。尽管医疗服务具有一定的公共产品属性，但仍具一般商品的特性。市场机制在这个领域里并没有完全失灵，而是仍有巨大的发挥作用的空间。美国医疗体制的问题并非一些人想象的那么严重。解决看病难等问题的关键是取消对医疗机构的诸多管制，进一步解放市场的力量。（《激辩新医改》，《经济观察报》2009年6月15日）

他认为，公立医院不应该再回到计划经济时代，应在产品的供给上鼓励市场化的竞争，促进效率和让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者，即实施覆盖全民的基本医疗保障体系，提高患者的购买力。

“要先把产品的提供最大化，然后我们再来谈分配。现在大医院患者人满为患，说明这个市场的供给是短缺的，一方面是供给短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，这说明垄断的存在，也说明开放这个市场的重要性。”

他认为，提倡

把财政补贴补向公立医院，只可能会导致低效率和腐败。“补需方其实也是间接的补供方，补到患者手中，即赋权予老百姓，患者通过医保机构与医疗机构谈判，谁提供的产品好、价格低、服务好，就购买谁的，同时还拥有监督权。这些费用最终也是流回到供方手中。”与此同时，通过补需方的形式也同时一定程度上起到“管办分离”的效果，“现在的问题是，卫生部门并不愿意管办分离。”

强调发挥市场机制的作用，引入公平竞争，极易被扣上“市场化”的帽子，在政治倾向上也比较危险。而提出让政府的投入和群众对医疗服务有更多的选择，而非代表某一个部门或既得利益的群体说话。在医改走向的争论中，很少有人愿给持此种观点的人搭建讲坛。因此，就比较落寞，其知名度也远不如借解读医改四处奔走、在媒体上频频露面、声名鹊起的专家教授。

因为，以今天的社会中，恶性竞争其实是无处不在的，即使政策没有给正当公平竞争提供空间，用不正当甚至不法的手段照样能够实现。实际上，垄断和缺乏有效监管的公立、公办、国控等等看似健康的肌体，往往是最容易被“商业的手段”攻破的。

在改革初期有一句常说的话“不找市长找市场”。反过来，找不到市场就去找市长 想想这些年来因腐败频频落马的市长们，还不够令人深思吗？现在，药品销售上，“药虫子”、医药代表们，同样不找市场，而专找院长找医生，依旧依旧，究竟谁肥谁瘦？

2006年6月3日，北京大学光华学院组织的“北京大学三井创新论坛”上，李玲与刘国恩教授就新医改方案进行了一场针锋相对的辩论。尽管这只是一场教授或者专家之争，不涉及学术、品行、才能，但双方基本分歧已大体表达清楚，泾渭已分，高下已见。

17 争锋之二：医改方案中的“假命题”

我在与一位朋友讨论医改问题时，他认为有不少是在“假命题”上白费工夫，比如“充分认识”“医改的重要性与艰巨性”即是。

中国改革开放都已经三十年了，还用得着再讨论其重要性、紧迫性和必要性么？中国农村改革发起时，讨论过重要性、紧迫性、必要性和艰巨性么？那些都是明摆着的，妇孺皆知。

这话有点道理。

但为什么我们一接触医改这个问题时，即往往先被引入这个看似命题重大，需要只争朝夕地去做，同时又令人焦灼、憋气、泄气，极易无所作为的“地雷阵”呢？

用北京大学刘国恩教授的评价是“内容空洞、形同八股”。这种“一言以蔽之”并不太好。还需要认真分析，在耳熟能详话语的起承转合中，找出潜伏着的“关键词”。

比如，需要“充分认识艰巨性”、医改是世界性难题，就给“难以解决”找到理由，给畏缩不前找台阶下，使前面所说的“重要性与紧迫性”，晃晃悠悠，一脚踏空。也许，最后会使百姓望眼欲穿、期待已久、渴望能尽早解决的事，变得不那么重要，不那么紧迫了，变成了“太极拳“。

如果，医改完成是个十年二十年的“文火”、慢功。医改出手慢、出手轻，打太极拳有理。“议论纷纷，兵已渡河。”一届接一届政府，一茬接一茬的领导。望不到云开雾散、月落日升，年青人成了老人，一些疾病缠身、苦于不能得到医治的人，更是在有生之年等不到了。由于这个问题已经超出了人们关心的医改方案本身，故在此不加以评论。

在医改方案中，毫无疑问，“公益性”一再被滥用，成了拒绝改革、完全保持并加强现行卫生体制与公立医院运营机制的挡箭牌。如果医疗卫生改革不触及体制机制，那还有什么意义？！

什么是公益性？

公益是相对私利而言的。

“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设，都要遵循公益性的原则。”非常正确。我想更应该把话说得直白一点，用不着专业或者学术的表达：所有医院都负有一定的社会责任，不应以盈利为优先目的。这本来是一个常识。卫生服务体系要遵循的原则，其实就是一点：非盈利，或者把盈利控制在极低的水平，并尽可能为穷人适度减免医疗费用。

于是，我想起那些环保志愿者，想起北京奥运会的志愿者，想起边疆山区小学任教的大学生，想起到贫困地区扶贫办学的企业家，还有，曾经在草原牧区巡诊的“门巴”，在艾滋病村工作的医生和社会工作者 一些人在医改中对卫生公益性的“热爱程度”，似乎与这些无关。

由于种种原因，多数医院仅靠国家拨款、收取卫生服务费用，无法满足需要。从80年代后期开始，医院药品销售就存在回扣。国家有关部门允许医院药品加成最高不超过15%，其初衷也是把暗扣变明扣。没有想到这暗转明、地下转地上，被扣上“不给钱给政策”，成了“市场化”和一些人“掉进钱眼”的理由。

任何名词，一冠以化，便有了泛滥、至上的含义。

应该说，药品最高加价不超过15%，大体在合理的范围内。你可以加5%，也可以加10%，远没有达到“化”的程度。

我们知道，真理只要走过一步，就会变成谬误，量变就产生了质变。全国多数公立医院，走得太远、太过了，对药品的批零加价太高了：据国家发改委调查，全国医院药品加成平均达45%。各级卫生行政部门对这些“过度市场化”，进行过有效监管没有？

不说现在小病，往往也要经过“排除式”的全面检查和过度治疗，有多少“公益性”医院、多少种药品加成低于15%这个高限？

18 能陷政府于“无信不义”的“公共产品”

按大的类别分，医疗卫生制度大抵分为公共卫生和医疗服务两类。

前者是指防疫、传染病控制、卫生宣传、精神卫生、艾滋病防治等，全部由政府财政支出政府主导，这没有什么问题。

医疗服务内容不同，差异很大。

在国际上，医疗卫生服务是分级的。初级医疗卫生服务大体相当于基层的门诊。二级则是住院治疗。三级多为专科治疗和特殊服务，比如说牙龈发炎是一般门诊，镶牙则是特殊服务了。当然，也可有另外划分的办法。

在七八十年代，中国基层基本的卫生服务也叫初级卫生服务体系，而且沿用了几十年，大家都知道具体的内容。国际卫生组织提出，世界各国在2000年实现初级医疗卫生服务。不管是否全面实现，“初级卫生服务”这个名词，在中国也淡出了历史，变成了“基本医疗卫生服务”。经过“螺旋式”的上升，时代、国家和医学水平的整体进步，服务会有质上的提高，就像过去吃酵母片，今天吃健胃消食片，过去打青霉素，今天用头孢一样。

我想，从医疗服务分层上说，其核心内容应该差不多的，即：基本医疗，应该是门诊、小病；非基本医疗，是大病、住院治疗。

基本医疗有公益性质，因为常见病、多发病、慢性病大多无需住院，将来看门诊的大部分在基层医院、社区诊所或卫生服务中心。但医疗服务都是要收费的。由于收费低，需要国家的补助。这种国家投入主要通过购买服务的方式，而非政府自己举办社区诊所、社区医院。

世界各国，基本医疗服务也不是完全免费的，像英国这样号称全民医疗的国家，每次到诊所门诊也要收取7英镑处方费。更没有任何一个国家，完全自己举办成千上万个社区和乡村诊所，免费向全民提供。倒是不少国家，甚至像缅甸这样经济比较落后的国家，都实行“公费医疗”，由国家免费提供最基本的廉价药物。

非基本医疗，付费问题主要个人与医保来共同解决。

医改方案中提出的“基本卫生制度作为公共产品向全社会提供”，实际上包含一种多解的不确定的空间。

如上所说，基本卫生制度由两部分组成，即基本公共卫生和基本医疗卫生服务。

把“公共卫生”作为“公共产品”这没有疑问。而提出把“基本卫生服务” 主要是门诊服务 作为“公共产品”向全民提供，则有极大的不确定性和财政风险。打一个比方，至少“公共产品”要像百姓乘坐的城市地铁与公共汽车一样廉价便捷。政府财政有没有可能“买一（公共卫生）送一（医疗服务）”，对全民实行门诊免费的医疗服务？治疗费要不要收？药费要不要收？

起草者倒是慷慨大方，如果这些都不能，则有可能陷政府于无信与不义。

19 争锋之四：“政府失灵”和“市场失灵”

这句话本是李玲等人发明的，前面一句是虚晃，主要是指向国家财政投入还不足以包办公立医院；后面一句本意是现在医疗卫生界的乱象，重复检查高收费乱收费，都是引入市场机制的缘故，因此要回归政府主导 实则是包办。

听得多了，也颇耳顺。一不小心，当时任卫生部部长的高强，在接受媒体采访时也如是说：现在的医药卫生的问题主要是“政府失灵，市场失灵”。

我不禁暗暗吃惊。

“二十四弦多少恨，算世间，那有平分月？”对医疗卫生体制机制上的问题，别人能讥能骂能说，你高部长绝对不能乱说，更不能对着媒体说。

我们“把市场机制引入经济生活，给我们社会主义经济增添了生机与活力，对加快经济发展起了显著作用”，这是党的文件上说的。市场上出现的问题，与政府监管不力有关。（江泽民《关于建立社会主义的新的经济体制》，见《论社会主义市场经济》，北京：中央文献出版社，2006年）

如果说“政府失灵”，卫生部长先要承担责任，要引咎辞职。

党的高级干部，首选应该是政治家，要讲政治。不能跟在那些轻狂的专家教授后面乱说，哪怕随声附和也不行。难道你不是政府？不是政府卫生部门的“第一责任人”？难道只有总理才代表政府？

以高部长的才识和在“非典”中的卓越表现，本不该出如此低级的“口误”，只能解释为那些专家们“似是而非”的论点，云遮雾罩，眼花缭乱，可能比变异SARS病毒，更严重地污染了医改的思想与理论环境。

党的十四大明确提出了我国经济体制改革的任务，是建立社会主义市场经济体制。这是建设中国特色社会主义理论的重要组成部分，也是一项开创性的事业。这里的经济体制，是有别于政治体制而言的。社会主义市场经济的基本原则，应该完全适用于医药和医疗卫生服务市场。既然医药产品、医疗服务都存在一个市场，就有一个市场一般规律的问题。

在什么情况下市场失灵？经济学知识告诉我们，主要是形成垄断。

一是自然垄断与行政垄断。对行政垄断我们不难理解，我国计划经济时代就是如此。自然垄断，即是指几家大的集团通过竞争兼并垄断了资源。现在医疗行业主要被行政部门及其所属的公立医院所垄断，即行政垄断。而管办不分，又使政府监管缺位失位。现在中国有几家公立医院，建立了规范的财务管理制度？又有几家医院药品加价销售，实际加价率低于政府15%的最高限价的？从这个意义上来说，大抵“政府失灵，市场失灵”也有一定的道理。

当然，与中国通信市场相比，与中石油中石化相比，它们兼有自然垄断与行政垄断的双重特性，医药医疗的“垄断”程度还不算很高，还可以进一步推进加强 一些大医院不是正在大规模扩张，推进集团化经营了吗？

“一放就乱，一管就死”的状况，改革初期中国许多行业都经历过，包括医药市场形成的前期，这是政府在不断推进改革的过程中，逐渐掌握和把握的一门“艺术”。

20 军队式“国家医生队伍”

然而，在医改方案起草与解读中，最有话语权的，是官员和专家，特别是若干参与“不同版本”起草的专家。医改议题讨论得很热烈的时候，专家教授们纷纷出来献计献策，品头论足。其中特别活跃、也是最早出名的一个美女教授，就是北大的李玲。

李玲女士曾留学海外，在美国一所二流大学读了个经济学博士学位。2003年海归之后，到北大当了教授 那时仇和们的宿迁医改已基本完成。据说她长于中外医疗卫生体制比较，颇有造诣。卫生部聘请此人当上了顾问。

如果说，于丹开百家讲坛，出名走的是“群众路线”，得到广大观众认可的话；李玲的“迅速蹿红”，是因为受卫生部门推荐，2006年进中南海给中央政治局常委作过医改报告，走的是“上层路线”。李玲给政治局常委作报告消息见报后，起初业内还不太知道何方大师，纷纷打听来历。由于医改是全社会关注热点，李教授也随之声名鹊起。在一些有关医改的高层论坛上，介绍李教授的身份资历，都把给中央常委作医改讲座放在最突出的位置，似乎成了中央领导的老师，“大学士”级的学者了。

李教授受“雇”于卫生部，作为顾问来说，她的确尽力尽责。坚定不移的主张财政保“供方”，提出新医改中财政要走“先医之路”，并认为，国家要像养军队一样“养医”，养医院和医生；再有多余的溢出资金，可用来“保需方”，即补贴给老百姓，充实新农合和城镇医保。

这依据是，在香港凤凰卫视做节目时，李玲引用了温家宝总理在四川汶川大地震抗灾时，对克服重重困难向灾区开进的部队说过的一句话：“是人民养育你们，你们看着办吧！”李玲把温总理的“人民养育”，解释成国家养军，再引申为国家要养医。“只有国家养医、财政养医，才能要求医生不拿回扣、要有职业道德”，才能在国家需要医疗卫生队伍时说：“你们看着办吧！”

真是岂有此理！

如果道德职业道德、社会公共和公益事业、政府部门的代言，均以集团个人是否受益为前提，鼓励放胆追逐利益有理，那无疑将会击穿社会道德与秩序的底线！

军队是国家的军队，是保卫国家安全的钢铁支柱，军队也是国家主权的象征。铁打的营盘流水的兵。我国实行的是义务兵役制，人人都有参军保卫祖国的义务，士兵的生活津贴很低。我国至今也没有实行军队职业化。而医生是职业，能像军队一样高度军事化吗？

人民养育军队与李玲提出的“国家养医”，有很大的区别，只有智力出了毛病的人才进行如此类比。

历史上，大抵如同李教授所说“国家养医”相似的养军，是宋代。宋太祖赵匡胤认为，只有养兵一法才是长治久安之道，他的原话是“可以利百代者，唯养兵也”。（《嵩山文集》卷1）当然李玲没有宋太祖的智慧，否则她会文绉绉地说，“可以利百姓者，唯养医也。”

在宋代，凡入了军籍的，衣食无忧，也不准再做别的，国家由财政保障，直至扛不动枪了，还要给他们军饷，军人没有转业退伍一说。中央军就是禁军，按购买力估算，每年人均的军饷军粮大抵相当于人民币1万元，一家人在城镇里维持温饱也差不多了。地方军要少一些，大约每人每年军饷军粮6000元，这还不包括战时后勤保障、组织动员、运兵调防以及奖励犒赏等。如此这般养军，士兵倒不滋事扰民了。但帝国吃军饷的人很多，军队人数从太祖时的37万人，猛增到宋仁宗登基前的140万人，战斗力却每况愈下。（注3）

改革开放以来，中国走精兵之路，这些年来多次进行了裁军，现役军人200多万人。

而中国医生护士、医院技术和管理人员近年来不断增加，现总数约500万人多。2008年春天的“两会”期间，新任卫生部部长陈竺在谈到医改时，说过一段著名的话：“医生的社会地位要得到尊重，而且这种尊重是在人格上，也是在收入上。”

其实，不单单是有一定“社会地位”的医生，比如，农民工的人格

、收入等等，同样也应该得到尊重。而不尊重农民工人格、拖欠农民工工资的，往往首先是包工头和业主。

现在，一些人把卫生部长称为中国“总医院”的院长。在“收入上”尊重医生，从常理推断，应该是指医院的管理层和各级卫生行政部门。显然，陈部长是另有所指。

社会学者的调查证实，现在，“患者们不仅要 支持 医院的运行和发展，还要直接为医生们的钱包作贡献”（包胜勇《药费为什么这么高 当前我国城市药品流通的社会学分析》，北京：社会科学文献出版社，2008年），这还“尊重”得不够么？如果不是指广大患者及其家庭，那又是谁呢？

李教授算过没有，收入受到尊重的“医生”，靠国家财政，而不是用医疗服务去获得报酬的话，每年需要国家财政多少？纳税人多少钱才能养得起、养得好？

另一个问题是，真有本事医术高服务好的医生，还要人去养吗？“养”字对他们，实在是人格上最大的不尊重。

李玲教授可能没有计算过，国家财政需要多少投入。我粗略作过一个估计，按人均总费用总额10万元计，如果除去办公、差旅费等等费用，再扣除养老金、失业保证金、医保以及住房公积金，实际上每月能领到的工资约不会超过4000元，这对全国医务人员的平均工资来说并不很高。按这样的低水平，400多万公立医院医院的医务和技术人员计财政投入约4000多亿元。再加上医院开办运营的日常费用，设备购置、基建和房屋维修、水电费，以及数百万离退休人员，没有三四千亿恐怕也难。这样算起来，政府财政“养医”每年需8000亿元，平均摊到每个纳税人（包括孩子）要掏600多元钱，唯此，公立医院大致可以回归“公益性”了。当然，药费、住院费、检查费还要自付，只是使医院医生保持社会责任感和道德感，不再从中谋利罢了。

国家财政有这个能力？还有，这值得么？

写了这么几行后，心情并不舒畅。

我知道，可能会冒犯好多人，包括一些我所敬仰的大夫，这些文字也使他们不快。生存会使人变得迟钝麻木，黑暗和无奈又会使闪烁的思想火花一次次熄灭。环境在逼人就范的时候，你就无法揭露它。

和中国的农村、城市经济体制改革一样，医疗卫生的改革是一种体制和制度性的改革。原有体制性的种种力量，无论如何都会影响专家学者的心智。制度思考的独立性和个体自主性，需要我们换位，考虑到最大多数人的利益，通过改革切实得到维护。这种选择需要正义，考验一个人的胆识和勇气。

没有标准答案，对同一个命题人们有自己的思考方式。但如用身份掩饰什么，成为特定“潜在群体”的代言，而群体又需要维持原来强势的利益边界，对这样的学者专家，我们就很难进行知识、学术或者道德层面上的比较和判断。

一天晚上，打开电视机，“美女教授”李玲在深圳卫视做医改的专题节目。她接受采访时话语急促，几乎是一气呵成，说感冒从不花一分钱喝开水，到CT、核磁共振都在合理治疗范围内。

“嗡”的一响，我简直怀疑自己的耳朵出了毛病，揉揉眼睛，她仍在银屏上不绝滔滔，听得真真切。

我想，是不是教授一时兴起，控制不住，说漏了嘴？当晚，上网查了查，类似或相同的话，她在不同的地方说过多次，后来在香港凤凰卫视做名家讲谈节目时，又重复了类似的话。

分辨真理或歪理，其实不需要高深的学问，也无需有无博士之类的文凭，或教授的头衔职称，而凭的是良心或良知。无需饶舌 只要查查卫生部有用药手册和治疗规范，还有单病种付费的结算方法，就已经足够。

李玲这个歪理的基础是医患“信息高度不对称”，说得直白一点，就是病人完全不懂得自己的病，可以任凭医生乱用药、滥检查。如果对大病、重病、疑难杂症，也许有这个问题。对于一些感冒之类的小病，高血压、糖尿病之类的慢性病，你不能把百姓当成傻子。

我国早就有久病成医

之说。而且，即使从农村到北京来治病的，也有法子对付“信息高度不对称”的问题，无非是累一些，多跑几家医家，病人拿到处方后，先不去抓药，北大医院、解放军总院、协和医院转一圈，比较各家医院，看看各个医生是如何诊断、开什么药的。这就使一些医生很郁闷，觉得病人太不信任自己了。这也没办法，让不良医生给逼出来的。

这也是一种“市场运作”的方式，因为只有市场和竞争的存在，才能解决所谓“医患信息不对称”的问题。病人也可以选医院和医生。我可以找几个人点菜，看看都点了些啥，不急着去买单。这是2000年医改的重要内容之一。

回到感冒上来。假如喝水能解决问题，肯定是一般流感。那么花很多钱去核磁共振、进行CT扫描，一定是不合理的。而需要全面检查、做CT和核磁共振的，也一定不单是感冒，而且主要疾病也不是感冒，这时让病人回家光喝开水就一定庸医，会造成误诊，甚至危及生命。

我问过医疗器械公司的一位经理，CT和核磁共振设备的说明书上，有检查治疗感冒的功能吗？他说没有。而且，核磁共振等有辐射，对人体会造成一定损害，除非有必要，不应滥用。核磁共振反应阳性的病人中，肿瘤的检出率也只有30%，就是说，多数也没有毛病。

这位经理说，核磁共振能作感冒检查，即使在假广告也不敢这么胡诌啊，李玲也真敢说，不知是她低估了群众的智商，还是她的智商有问题。他说，现在有些不良医院常用排除法，你说头痛，先要排除头里没有肿瘤，再验血，这样一项项排除下来，所有的检查项目也都做了一遍，这对医生来说就比较保险。

重复检查、过度治疗、大处方等等都是为了高收费，是当前医疗卫生机体的红肿溃烂之处，在李玲看来艳若桃花。于是，想问李教授，你对CT和核磁共振这两种医疗器械功能的无限扩展，有何科学依据？

一项研究成果表明，X射线断层成像（CT）扫描，及正电子断层（PET）扫描等，作为常见医学检查手段，虽然在临床上得到广泛应用，具有简便准确等特点，但增加CT及PET所付出的代价，不仅表现在花费方面，更重要的是辐射带来的风险。“使用低剂量辐射时癌症的发病就在增加，当辐射剂量提高时，癌症发病的几率也会提高”。（新华社《新华每日电讯》，2009.8.28）如果通常感冒用CT等辐射检查都认为是合理范围的话，可能会使我国增加数以万计的“额外”癌症病例，给人民群众带来的也不仅仅是高的医疗费用问题了。

李玲教授在电视采访中，接着抛出一个观点。医生的看病开方是根本没法监督的，只能靠医生的自觉。

她说，对医生监管，监管者也要有专业医学知识，而且要一对一地在诊室里坐着，看着医生处方才行。李玲说，国家没有可能建立几百万人庞大的监督医生的队伍。这等于说，大处方、过度治疗、重复检查和不必要的检查，可以不受任何监管，你们奈何不得。

凭“医生说感冒回去喝开水就行，到做CT、核磁共振都在合理治疗范围之内”这句话，一气呵成的起承转合，确实像过山车一样，会使人出一身汗。我不知道是她究竟替医生说话，还是辱没千百万医务工作者。

有华丽的包装，但没有正义和科学的内核 斯文的教授怎么会有一副医霸的嘴脸？而且一般千方百计想从患者身上捞钱的医生或医托，也决不敢如此理直气壮、口出狂言。

我又想，此教授大概可以找到一个十分不错的兼职，如医疗事故仲裁委员会或卫生行政监管部门什么的，且定会大受庸医或靠开大处方或检查费用发财人的欢迎。

她一再强调的，就是保供方为主，即以政府补贴公立医疗机构为主。她认为医疗信息严重不对称，患感冒从喝水到CT、核磁共振都在合理治疗范围内，医疗“根本无法监管”，为政府财政投入完全包下医院医生的论点，采取迂回战术。

她对如何医改的思维并不十分清晰，常常前言不搭后

语，强词夺理。主要论点归纳起来大抵有，政府要加大投入；而在“保供方、还是保需方”的争论中，主要是保供方，主要加大对卫生部门和公立医院的投入。她认为，加大对医疗卫生的投入，即增加公立医院的投入、大幅度提高医生的收入，大抵与公务人员“高薪养廉”相似，高薪养医 公立医院与医生。这样他们就不必为卖药提成、处方回扣而操心。且不说高投入、高薪有多大纠正医疗不正之风的实际效果。但李玲已经界定“都在合理范围之内”，这能保证一些富起来的医院院长设备科长药房主任主治医生和外科的操刀手们，不做合理范围内的种种缺德的事情吗？

一些欲望是被牵引出来的。贪官们能够因为高薪而满足自己的贪欲吗？对一个感冒病人，开方时如果想到了这一笔用于买房或购车，有意无意，把脉问诊，一定会先打探就诊者，紧盯着患者的钱包。你是开车来的大款，还是卖了猪来的农民？是自费还是公费？

于是，我又想起了一个故事。在公共汽车上，急刹车时，一个男青年没站稳，撞了一下边上女子的一个敏感部位。那女的狠狠瞪了一眼，骂了句“这德性。”那男青年说：“是惯性。”

德性是道德问题，而惯性是科学问题。并不是所有科学问题都是道德问题。碰你一下，可能是无意的，不是想占什么便宜。反过来也是一样。同样，在医疗服务领域，并不是所有医德问题都是政策问题，都是财政投入不足造成的。把医德问题说成是“市场化过度”，更是无稽之谈。

回到大话上来。童言可以无忌。教授的胡说八道、胡搅蛮缠，为何可以横行无阻呢？我上网查查，有一些网民称教授“弱智”。我们的百姓，我们的网民，实在宽容得很啊。

总有一些声音、总有一些专家教授官员发出一些似是而非的论调，他们会不会想方设法误导医改呢？

21 不懂经济的北大经济教授

有懂装不懂，也有不懂装懂。

其实，在大洋彼岸待过几年，任北大中国经济研究中心副主任的李教授，对中国经济、国家财政收入并不大了解。所以她一讲，口气就很大。如她1988年在某财经论坛上，就新医改方案作报告说：“政府每年只需投入6000亿元，就能实现全民医疗覆盖。按照目前的财政收入，政府应当是有财力承受这一负担的。”上面我已经算过了，这点钱其实大致够保公立医院和医生的“人头费”，还不包括政府对城镇医保以及新农合的补助。

政府的钱，其实也是纳税人的钱。

对13亿中国人来说，6000亿元，人均就是460元，这是一个很小的数字吗？

2007年，国家财政的总收入 中央和地方的财政收入，为5.13万亿元，其中中央财政只有2万多亿元。（《中国统计年鉴》）

医疗卫生的投入如果“只需”6000亿元，占我国财政的总收入的12%，已经大大超过我国的国防预算，也远远超过国家财政对农业、教育、粮油储备、环境保护等等方面的投入。

2008年，全国财政医疗卫生支出2826亿元。

2009年，尽管由于国际金融危机带来的影响，我国的财政形势也十分严峻，但各级财政仍进一步加大了对医疗卫生的投入。中央年财政年初就安排了1184亿元，比上一年初预算增长38.2%.

李玲依据什么认定每年“小小的6000亿元”，政府财政可以轻松的承担呢？在有限的财政盘子里，李教授认为应该减少那方面的财政支出，大幅度增加对医疗卫生的投入呢？

就算政府财力大到每年卫生可以投入6000多亿元，也是纳税人的钱。可这钱怎么花呢？如果都用在老百姓、或者多数用到老百姓防病看病上，大抵会皆大喜欢。问题是，大笔财政投入，极有可能用来救活一批不良的医疗卫生资产，或者给赚钱无数的城市大医院，再来个锦上添花。

温家宝总理没有被教授专家们“忽悠”，出手显然没有李玲出口那样大方阔绰。当家才知柴米贵，他从实际出发，认为三年里医疗卫生的总投入增加到8500亿元，即每年2830亿元已经能够支持医改的需要了，其中中央政府投入3318亿元。如果考虑到2008年我国医疗卫生的财政总投入为1970亿（不含医保）的话，一年新增860亿元也是个不少的数字了。

不谈体制改革，不提医疗卫生管办分开、政事分开、医药分开、盈利和非盈利公开。李玲教授利齿伶牙，左挡右攻，一面大批我国乱象横生、群众极为不满的“看病难、看病贵”问题，然后把原因归结为，“市场失灵，政府失灵”，似乎只有她的理挺“灵”的。

不好说多，也不好说少。如果全国按13亿人口计算，大约人均150元钱。问题是，我们每个人都享受到了150元的服务了吗？

其实今天医改方案中的一些名词，耳熟能详。一些做法，在过去六十年中都是实行过的，如收支两条线、差额补助等等。中国政府的财政非常复杂。在美国能当财长的，未必能在中国当好财长。如果都熟悉了，恐怕当一个财政部的高级官员没有问题。中国缺的，大约是格林斯潘之类国际上的金融人才。

庸医开方就像在豪华宴席上点菜，翻翻菜单很容易，满汉全席、鲍鱼鱼翅，还有名酒好烟。可都是要别人买单、纳税人买单。还指着责问，你财政不差钱，老百姓也不差钱，为什么不付款？

可我们是穷人啊，救护车一响，一年猪白养。

就像被选全国十佳少年或环球美女一样，据说李教授已经评为北大年度“十佳教授”了，总是好事。只想说一句，做学问应该老实，研究经济更要踏实认真，耍不得一点花架子。

22 “八个版本的医改方案”和三部门分歧

在中国医疗体制改革争论白热化之际，中国政府把新医改政策的出台列入了议事日程。

2006年末，国家医药卫生体制部际协调领导小组成立，由国家发改委和卫生部牵头，由相关部委组成若干调查小组分赴各地作专题调查，然后写出方案初稿。

与以往我国农村和城市经济体制改革不同，依照国家部际医药卫生体制改革领导小组的要求，2007年上半年，七家国内外机构，即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司受邀向小组各自递交了一份改革建议书，对中国医药卫生体制改革提出指导原则和制度设计框架。有些单位教授专家在建议书完成后还向社会媒体公布。

5月底，国家医药改革领导部际领导小组在北京召开了一次大规模的国际研讨会，邀请七家机构展示其方案并进行研讨，有16个部委的官员参加。中国人民大学还主动提交了另一份改革方案，也在会议发言。同时，“民间”医改的方案设计也一再升温，对世界各国的医疗卫生体制的了解也不断深入。

不管著名大学还是研究机构，不管有多少高水平的学者教授，要在这么短的时间里，面对一个世界性难题，都不可能有独特的创造，甚至连拿出一个系统完整且切实可行的医改方案建议，几乎都是不可能的。

这次会议开得很热烈，效果也好于一般的学术研讨，教授们也感到很荣幸。各平行机构报告人汇报时，有众多的与会专家举手，争相提问，观点交锋，问题犀利，毫不留情。其实，这种征求意见的会议往往会流于形式，虽然形式也很重要，但毕竟证明了公共政策需要公众的参与。没有“过场”，便没有下一幕正式拉开。正如后来陈竺部长所说，没有七套八套方案，最后只有一套。

如果说，各研究机构、大专院校提出的方案，“政府主导”还是发挥“市场机制”，医疗的公益性还是市场的趋利性，投资供方还是需方，多数还是停留在理论层面上的话，各部门对医改方案的建议，则突出体现了部门的责任，还有权益。医改涉及的部门很多，主要是卫生、劳动和社会保障、财政三家。其他主要是某一方面，如发改委价格司主要是在定价方面。本来国家食品药品监督局也可算是一家，但自2009年由国务院直属局改为卫生部管理的国务院局以后，很少听到药监局独立的意见了。那年也真够玄的，大部制改革的呼声很高，连计生委都有人担忧，卫生部可能又多了项“基本国策”的职能。

部门的医改方案，大体有三种模式：

一是卫生部的财政投入优先保预防和小病，投资供方。

保预防的公共卫生，这没有问题。保小病则主要是农村与城市社区，有一些分歧了，即只允许政府自己举办基层卫生机构和网络；还是政府可以举办，同时利用社会力量，政府购买服务。至于投资供方，全部包下公立医院，则问题更多了。由于资源高度垄断的经济下根本无法克服“大锅饭”的弊端，必然严重影响医疗服务的质量。有权、有关系的可以无病开药、小病大治，会使费用增长过快，最终政府会不堪重负。“人人享有卫生保健”搞不好又会成为一张无法兑现的空头支票。

二是社保部门的“政府主导”，是为需方购买服务和市场机制相结合的模式。大约这个方案得到拥护的人比较多。财政保公共卫生这一部分是比较一致的。其余财政的投入，主要是帮助城乡居民建立包括大病小病在内的医疗保险，即社保部门举办或管理的医保机构。应该说，对目前的医保，人们还存有疑虑。好是好，但一般百姓得到的实惠不多。如保大病不保小病，一些贫困家庭就看不起小病，小病的早期诊断和治疗，使小病拖大。而且现在“小病”花费并不少，感冒一进医院就得花几百元甚至上千元。医院狠宰病人，而医保又捂着钱袋“惜保”。同时，医保部门也要管办分离，加强医保基金的管理。尽管麻烦，医保要加强对合理治疗和合理用药的审查。最好用一卡

通，不必让人先自己掏钱，再去报销。

三是财政部门的意见建议。财政卫生投入不足是这次医改争论中备受指责的方面，但财政最后是要拿出钱来的。保公共卫生没有问题。但对医保、基本医疗服务，只好“保底”了，保底，就是保低线。有卫生部门的专家拿发达国家如何，发展中国家又是如何，卫生投入占GDP多少，说来说去，中国的医疗卫生投入应该成倍增加才对。须知，中国的GDP有不少水分，只有财政的收入才是真金白银 地方税收还有收后返还的“账面收入”，地方财政靠卖地支撑着的也不少。因此，财政部门并不完全认可医疗卫生完全是公共产品，是公益性事业的说法。多数医疗服务并不是公共产品，需要明确政府在市场中的定位，同时更倾向于购买服务，而不是政府来包办，实际上这也是包办不起的。

各有利弊。现在医改方案大体采取了折衷的办法，既补供方（卫生医疗），也补需方（医保全覆盖），但总的来看，“医保全覆盖”确实有一定的“具有划时代”的意义。

一个网友说，期盼的是此次新医改能够真正使“看病难看病贵”解决好！但担心挥之不去：一是担心方案走入“马拉松”，“只闻楼梯响不见人下来”，看准的事情就要抓紧去做。二是担心全民医保步伐太小，象征意义大于实质意义。不能再前怕狼后怕虎，对医改该来一个跨越式发展了。三是担心“2020年基本实现”太长了，老龄社会中许多人望眼欲穿是等不起的。要发挥社会主义制度集中力量办大事的优越性，对全民医保来一个集中攻坚，毕竟有30年改革开放的基础。四是担心通过医改降低了药品价格，但却提升了医疗服务价格，看病难看病贵照旧甚至雪上加霜，医改目标最终偏离甚至落空。

第四章 公立医院：隐忍不言的难与痛

23 从儿童医院收“板凳费”到豪华病房

从儿童医院的“板凳费”到豪华病房 老而又新的问题：公立医院坚持公益性 理论设计上的几个“软肋” 拒外资医院于国门之外 高端体验和被高价“套餐” 公立医院，挤在同一港湾中的巨舰和小船 要不要开征医院的税收？ 老照片简单回放：六十年前的华西、协和

在写下这一节题目的时候，我犹豫了好一会，也许反差太大了些，有些刺激，不该把两家相距很远的医院里发生的不相干的事情放在一起。

有人可能会问：我国多数公立大医院活得好好的，还在蓬蓬勃勃发展，怎么杞人忧天呢？确实，这两个经媒体报道刺痛人们的新闻，太有象征性了，就像两个小伤口，一个红肿发亮，一个暗自流血。

手头就有一张当天的报纸，新华社办的《新华每日电讯》（2009年8月10日）。题目是《收“板凳费”的医院，“冷酷病”病入膏肓》。

孩子发高烧，浑身发抖，需要住院。医院说了，没有床位。那就在走廊里打点滴行不行？行，但得租医院的板凳，租金每天十元。这看似荒唐的一幕，日前就在公立的武汉市儿童医院真实地上演了。

从时间上看，新中国的公立医院体制建立已有六十年的历史了。一个多月后，天安门广场将举行盛大的庆祝活动和阅兵。改革开放三十年来的巨大成就，中国跻身于世界大国之列，人民扬眉吐气，充满了自豪感，可一则小小的公立医院收“板凳费”的消息，把公众的神经再次刺痛了。

其实，很多病人及家属，包括我自己，都有在医院里租板凳之类隐忍不言的经历。

把已近麻木的心灵再次伤害的，其实只是三个词重新组合：孩子、高烧、板凳租金。

与这则消息时间相近的，是安徽医科大学第二附属医院不久前新投入的特需病房 也就是豪华高级病房。

这家医院高级病房区分三种规格，分别是单人房、一房一厅、VIP高级套房。高级病房共有22间，床位费从每天100多元至800元不等。其中最豪华的VIP高级大户套房，每天收床位费800元 大体与五星级宾馆相当。除去高昂的床位费，套房还拥有一间可容纳20人的会议室，面积200平方米以上，配套设置完善，还可“点”专家诊疗服务。

新华社这条消息的题目是：《带会议室的VIP病房为谁服务？》（《新华每日电讯》2009年8月17日）

这一切，没有人站出来回答。一些媒体的评论也似乎不着要领。

其实，早在几年月前，即2009年3月，“两会”代表委员就呼吁“尽快取消医院 特区 ”，认为“VIP病房加剧医疗不公，恶化医患关系，有悖于新医改精神”。（《新华每日电讯》2009年3月7日）

高级病房自然有市场需求，有差别的服务是市场决定的。

问题是，公立医院这投入的资金来自何处。如果是商业银行专项贷款，那就无可非议：瞅着富人的钱袋下单，总比想方设法掏空穷人的钱包强。如果是财政拨款，用的是纳税人的钱，或者从普通病人那里靠卖高价药、重复检查收费赚来的，那使用上就有些疑问。代表委员所针对的正是公立医院开设VIP病房，对这种做法的公益性提出了质疑，认为挤占了本已紧缺的公共医疗资源，将会造成公共卫生矛盾更加突出。

“锦上添花”的事应该交由市场。否则，新医改提出的公立医院公益性的属性与底线，不断受到高级病房、豪华服务、高收费、特殊服务之类“冲撞”，底线还守得住么？

服务行业的风气，是社会文明的标志之一。

在中国，公立医院约占医院总量的90%。垄断着几乎所有高端医疗服务和优质医疗资源 赚钱和不赚钱的，从基层初级医疗服务、公共卫生到高端、科研与专科医疗服务。

而且，越是中心城市，技术与资金集中度越高，公立大医院林立。由于管办不分，卫生部、卫生厅局与众多的公立医院一家。公立医院这种集中度与利益取向，足以促使卫生行政管理为它安排制定出一整套相当特别的政策，并为

其作出周密的制度安排。就毛泽东的伟大与强势，纵然骂“城市老爷卫生部”，要求“造反”，最后还是奈何其体制与制度不得。

医疗腐败、贪赃枉法、药物滥用、医疗事故，以及药品经营销售中的种种回扣和医生的“处方费”，直至“板凳费”之类名目繁多的“创收”，层出不穷，都是几十年中最糟糕的情形。不能把这一切，把“世风日下”，都归之于市场经济。在任何一个市场经济发达的西方国家公立医院里，都极少或不可能发生此类情况。

否则，我们就不能解释，在改革开放几十中，医疗设备和医院条件有了很大的提升，中国卫生事业成就斐然，而在国际卫生组织的公平性排名中，我国的排名却不断地后靠，甚至寒碜地挤在一百多个国家和地区的最后几名。

谁都不满意，院长、医生，还有无数患者。

公立医院改革是这次医改难点。

如果我们承认，医疗服务质量正在大面积地急速地滑落，如果承认医疗服务公益性正在不断流失，我国传统医学文化中的道德理念已经萎缩枯竭，如果我们把改革理解为拯救，大抵就不会再有异议了。

24 老而又新的问题：公立医院坚持公益性？

北大李玲教授说：恢复公立医院的公益性是解决目前老百姓就医难的正道。

北京一家大医院院长接受采访时说：“新医改中明确，让公立医院回归公益性，这一种解放思想的表现。”

我真没有想到，“解放思想”这个词被一些人轻易轻巧地挂在嘴边。难道过去公益性丧失，或部分丧失，是因为他们思想不解放、甚至守旧吗？

直面医改前途步步维艰的瞬间，直面理想回归照耀的瞬间，让我们心忧天下，与这些“业内”学者和相关人士拉开了距离：保持科学的冷静与清醒是必要的，否则可能容易丧失深刻的分析和判断。

其实这是一个争论、激辩了几十年的老问题。

公立医院公益性还是“私益性”，卫生经济理论界上个世纪80年代就开始激辩了。当然，“私益性”是不可能登大雅之堂进行公开讨论的。于是改成了“社会效益”和“经济效益”之辩。所以，这个私也非一己之私，实际上是医院利益、医院职工利益，再扩大一点，卫生部门500万职工与全体人民利益之间的关系。还有更理论性的，认为卫生事业的社会属性表现在“福利性”、“公益性”，其自然属性为“生产性”。马克思曾指出：卫生服务是“保护健康，保持一切价值源泉即劳动能力本身”的重要活动，它的费用“应加入劳动能力的生产费用或再生产费用”。（《马克思恩格斯全集》第26卷一）

经济学家马克思太见物不见人了。生命的价值不止劳动能力。如果一个老人已经丧失了劳动能力，就不需要卫生服务、保护健康了吗？

但马克思强调的医疗卫生服务“生产性”这一点，很值得我们深思。

一步一步地走来。理论总是先行的。

先是批判“片面强调医院的社会福利性”。福利性是政府出钱，公益性是大家出钱。卫生事业是公益性事业，接受卫生服务理所应当要付一定的费用。比如乘公共汽车，能不买票吗？

再接着就是“合理补偿”。“补偿不足，赔本经营”，顺理成章的是医院只能越办越穷。“逼良为娼”，医院只能提高收费。于是，弱化了医院的公共福利性，强化了医院职工的收益性。

此后，就是上个世纪80年代中期，“调整医疗收费价格”改革。主要是实行“新项目新价格，老项目老价格”。大量引进国际先进的医疗器械、检查设备，医院普遍换上“洋装”，大抵起始于那个时期，至今已经二十多年了，几经更新，还未有穷期。

再有，就是80年代末90年代初开始的“各种形式医院承包责任制”，医院把经济指标分解落实到科室、落实到人，把绩效与职工收入挂钩。

罗列现象没有太多的益处。

不小心绕进乱麻似的“潜规则”、“怪现象”中，还会使人感到不可理喻的灰心和泄气。行业的或者专业的一般性调查研究，远不能洞察问题的本质与真实。

几年来，深入了解医疗卫生领域，就长久地陷入了一个苦苦的思索。必须摒除旧的观念，向新近的时间与现实寻找思路。不仅仅是方法论的问题，更是一个观点的立场的选择。站高一点，回望一下三十年来公立医院走过的道路，有可能看得比较清楚了：

在管办未分、政事不分的体制下，卫生行政部门一系列“改革”措施的结果，不断强化了自身职工集团利益的凝聚性，产生“对公益性政策措施的顽强抵抗” （《中国医疗卫生发展报告》第三卷，北京：社会科学文献出版社，2007年），这是最经常不过的了。

难道在医疗卫生服务领域，“经济效益”与“社会效益”就那么势不两立，社会属性和自然属性就那么水火难容？

城市老百姓每天要乘坐的公共汽车、地铁、铁路客运票价，甚至经常调价涨价的城市供水、电价，人们也都没有觉得难以承受。而且，总体而言，服务质量不断有所改进：铁路提速，公共汽车更新，公园免费开放。每次提价，政府也会给特困人群增加一点补助。而一些医院“貌似公益”，收费高、服务差，人们看不起病，看不好病，极端的情况是“人财两空”。对此群众

每每难于释怀。

难道不能在两者之间，找到一个，或几个平衡点？

25 理念“设计”上的几个“软肋”

医改方案出台前后，很多经济学家不断给医改方案把脉诊断并开出处方。但在中欧工商管理学院许小年教授看来，这些诊断和处方中充斥着许多错误的概念和逻辑，在经济学上完全站不住脚。

许小年说，将医疗卫生行业定位为一个“公益性”行业，这是许多经济学家所开出的处方，但我认为“公益性”这个概念实在是学术界和理论界的一个公害！因为迄今为止，学术界对于公益性从来没有给出一个明确的定义。

在分析“那些提倡公益性的经济学家们所指的公益性到底是什么意思”后，许小年发现，“他们所提倡的公益性总是与 公共品 紧密联系在一起。在经济学里公共品是有严格定义的，非竞争性和非排他性是公共品的最主要特征。私人物品具有竞争性和排他性，而公共品却恰恰相反。正是由于后者具备这样的特征，所以由私人部门来经营公共品，会有收费不足的问题，因此最后常由政府出面。”

公益性 公共品 最后得由政府举办或资助，后面还隐藏着一个潜台词：政府投入不足，就可以不讲医德地赚钱。这几个层次无缝链接的理论，实际上存在先天的缺陷，而且根本链接不上。

许小年说，用公共品的标准来衡量卫生产品和服务，就会发现大多数医疗卫生产品和服务都不是公共品，比如药品就具有竞争性。

许小年认为，这些经济学家鼓吹公益性的原因，很可能跟外部性这个概念有关。但要知道并非所有医疗卫生服务都具有外部性。流行性疾病具有非常强的外部性，所以需要政府部门发挥主导作用。但是还有其他许多种疾病如心血管、肿瘤、外科（手术）等都没有任何外部性，市场完全可以调控。（许小年《走火入魔的“公益性”》，《中国医院院长》2009年第15期）

许小年教授只是一家之言。但他的论点基本能够成立。否则我们就无法解释，为什么一些耗资很大的医疗服务费用，只能由个人或通过医保机构、社会救助来解决。医院不能办成福利院，这也是显而易见的。

理论上的第二个“软肋”是：基本医疗服务是什么？

卫生服务可以分级，有初级、专科和高端服务，就像教育有小学、初中、高中和大学一样。国家负担九年义务教育，从小学直到初中毕业。教育部门的“两基”，是指基本扫除青壮年文盲和基本普及九年义务教育，且有时间和量化的数字指标。

健康有基本非基本。疾病有基本和非基本的吗？没有。

医疗服务有基本和非基本的吗？也没有。

其实，我们回避了，或者摒弃了一个本不该放弃的名词：初级医疗卫生服务。初级医疗卫生服务主要是指门诊，有别于住院治疗。社区和农村诊（站）需要全科医生，这也有别于专科医院的治疗。这就比较容易理解了，

国际卫生组织提出，2000年全球实现人人享有初级卫生保健目标。

中国实现了吗？至少没有完全实现。

十多年前，“初级卫生保健”不动声色地换成了“基本医疗”，这一变，似乎无关轻重，却遍地风流。一些明明是城市的高端医院、超强的综合性大医院，也在本属初级医疗服务的门诊上不断“掘金”，建门诊大楼，办社区医院。专科医院也向综合医院扩张，科研和教学医院向普通医院延伸。这些是不是“基本医疗”，已经不那么重要了，因为情况已经变得极其复杂。

可“初级卫生保健”相比的是九年义务教育。那是基础教育，不是“基本教育”，而且有教育年限的规定。

不明不白、含混不清的“基本医疗”，大大调高了人们对医疗卫生服务的期望值。患者都往城市大医院跑，有病找专科医院看，这算不算“基本”涵盖的范围？白血病、透析治疗、肾移植 对大多数人不算基本医疗，但对少数患者却是生死攸关的“基本”。理论上的漏洞，也需要实事求是的“补丁”来解决。

还有一个软肋，是所谓“信息不对称”。

信息不对称，能不能作为医疗卫生服务由政府主导，而实际必须政府举办的理由？

医疗卫生行业之所以让人们

感觉不放心，原因在于医疗中极易出现所谓“信息不对称”，而导致市场失灵。

“久病成医”的毕竟不多。诊断、治疗、护理，作为治疗方案的主导者，医院和医生掌握了太多患者所不了解的医学信息，忽悠起来也容易。

但这种市场失灵的解决方案未必就是政府主导。如果市场上信息不对称，我们有什么理由相信政府的信息就是对称的呢？因为政府也同样面临信息不对称问题。

如何解决这种信息不对称造成的市场失灵？

有人认为，资本市场的解决方案就是一个很好的借鉴。在资本市场，上市公司的管理人员掌握本公司股份的充分信息，而投资者却缺乏这样的信息。对此，无论是中国政府还是外国政府，都无一例外地出面强制规定上市公司要执行信息披露制度，而不是由政府部门自己出马经营上市公司。同样，医疗行业，可能最好的解决方案也不是由政府来经营医院，而是政府通过法律、监管，强化信息披露制度来规范医院的运营。另外，政府部门应该也有必要降低行业准入壁垒，促进社会资源尤其是民间资本的流动。通过这种医疗供给方的竞争，其实也可以在客观上达到强化竞争者之间的信息披露作用，同时也有助于纾解百姓看病难看病贵的问题。

当然，也不只有这么一种办法。据说北京的医保就聘用了数百名有医学专业知识的工作人员，对电子病历和医生处方进行动态监督，收到了明显的效果。于是，参加医保的职工可以在医院刷卡消费，方便就医了。

应该说，许小年教授对“公益性”平静的分析是有见地的，使人眼前一亮。至少会使人想一想，那些理论模式与思维习惯究竟出了什么偏差？我们用得烂熟的词汇，讲得顺溜的“公共品”，在经济学上有没有什么问题？一再强调要回归、要坚持的那个“公益性”，是否只是一种“愿景”，而并非确切的目标？

其实，与“公益性”比较相近的，大抵是“非盈利性”。

非盈利性是明确的，低收费、合理收费而不是获取暴利，收取的费用用来维持运营，改善基本的医疗条件。无论政府投入还是社会投入，都不是以盈利为目的。

概念上的“换柱偷梁”，不用胡锦涛总书记在“十七大”报告中提出的盈利性与非盈利性，而代之以公益性，这里面究竟包含了什么“难言之隐”呢？

26 历史不会后转，不会倒退

中国经济和社会高速发展的发动机，三十年前就已经轰然启动。

中国不再是三十年前的中国了，中国的公立医院系统，人民群众对医疗卫生服务不同层次的需求，也不同于三十年前了。能让所有公立医院的定位都是“非盈利性”，或回归到公益性？

看起来深明大义、充满高度理想化的色彩：一些豪华的公立大医院从此“迷途知返”，自降身价成为平民医院 这是不可能的；许多濒临破产的医疗卫生资产，可依赖财政的补贴生存下去，这倒是难逢之机。

随着岁月的流逝，我们很可能会发现，这只是一厢情愿，根本无法实现的梦想，如同已经进入高铁时代的今天，要求大家统统回去坐“普客”、“慢车”，或者顶多“直快”、“硬卧”。中国公立医院的医疗器械、设备条件，甚至医疗技术，已然处于世界最高峰处，一些昂贵的进口设备、高标准的病房，怎么可能去从事初级医疗卫生服务呢？

道理不是不明白。那为什么要用“偷换概念”的办法，把所有公立医院改革引到一条拥挤不堪，而且很难走通的看起来很平坦的道路上呢？说到底，是要混淆公益性与医学必须坚守的道德，职业风尚的能够说得清、做得到的底线；掩盖或者延宕医疗服务必须分类，盈利与非盈利必须分开的改革的实质；或者暗藏着要国家财政养医才能“回归”公益的“要挟性”的前提。

如果想到，中国的公立医院几乎已经“主导”和“垄断”了高中端医疗服务的全部，不少医院存在日进万金、而财务管理乱象丛生的事实，就可以知道这种“坚持公益性”的说法是多么的“虚伪”了。

其实，所谓的“回归公益”，是由医院服务的定位决定的，与所有制无关。

我无意写“大揭秘”之类的书，尽管这类书畅销，内容触目惊心，也不乏读者。一本书《中国医疗大揭秘》印在封底的内容提要是这样的：“中国医药黑幕，从药厂到药商，从药品到器械，从行医到管理，从公立医院到民营医院，其胆子之大，手段之高，心肠之黑，恐怕可称世界一绝。”一个“黑洞”、一个“黑窝”、一条“黑线”、一张“黑网”，谁都摸得着看得见，但就是心照不宣。黑网密结之中，患者自然成悲哀无奈的鱼。种种“潜规则”和“怪现象”，令人瞠目结舌，不寒而栗。

因此，让所有公立医院回归公益，这不仅不可取，也是完全不可能实现的。公立医院的改革路径选择远没有如此简单：一部分医院、一部分医疗服务项目能“回归”公益；而有些公立医院，早就“身在曹营心在汉”，从事高端或专科医疗服务，为什么不选择盈利性医疗服务？

说出这样的事实，无需专家之类高深的学问，只是需要正直和勇气。

三十年前，中国的医院大都有较强的福利性，或者公益性。

为什么？多数医院大抵处在同一个技术水平和服务层次上，收费也差不多。

卫生部允许个体医生开业的文件出台于1980年。此前的医疗机构不是公立的，便是集体所有制的。省会的专科医院与县城医院也差不了太远，有一台X光机、能拍一张片就算好的了。住一天病房也只是几元，甚至是几角钱。那时，全国上下的医院病房，哪一家有空调的？

过去的三十年，中国经济体制经历了巨大转型期，变化翻天覆地。社会主义市场经济已经基本建立，并显示出勃勃生机与活力。

内心的灼痛与兴奋都是难忘的。上万个公立医院三十年中已经发生重大的分化和变化，多数与时俱进，脱胎换骨，旧貌换新。

当然，也不能一概而论。在医疗服务市场的竞争中，淘汰退出的可能永远存在。位于城市的大医院和农村乡镇的小医院不同，教学医院、专科医院还是综合医院有别，面向基层还是中上层有异：服务对象，医疗设备和技术水平，收费标准等等，都差别极大，苦乐不均。这就需要发挥政府引导和扶持作用。

现实是可以触摸、可以感知的。要承认差别与区别。无论是通天大道，还是铺花的歧路，我们都早已走得太远。今天中国医疗

服务的改革，公立医院的改革，要回到三十年前出发的原点，怎么可能？！

27 拒外资医院于“国门之外”

记得，前些年采访一些会议，中央领导接见与会代表时，往往首先向奋斗的XX战线的广大干部职工问好，接着，便有热烈的掌声响起。医疗卫生当然是一个战线。

先来看看医疗卫生战线这个方阵。

根据国家统计局的资料，到2007年，我国有医疗机构总数近30万个，其中医院和卫生院60525个；卫生技术人员总数479万人，其中执业医师和助理医师201万，其他有护理人员，管理人员，还有20万药剂师等。医疗卫生行业总人数近600万。

医院与卫生院是有区别的。

卫生院、防疫站是指从事公共卫生的机构，而医院则是老百姓看病的地方。根据《2007年中国卫生统计年鉴》，我国有公立医院1.6万个，占全国医院总数的82%，拥有床位数占医院床位总数的87%多。（《公益性为公立医院改革“标定”航向》，《新华每日电讯》2009年4月13日）

我国公立医院占有全国90%以上的卫生资源。公立医院由政府卫生行政部门主管主办，是我国医疗卫生服务的主体，形成了事实上的垄断，这一格局三十年来没有变化。

多元化办医的格局终难形成的原因，有人认为，是与卫生行政部门对社会力量办医采取了一些歧视性的限制政策有关，客观上形成了不公平的挤压。这些很难加以评论。至少，我们从卫生部门的有关文件、领导讲话上看不出来，还是积极鼓励支持社会力量办医的。

但有些事情还是能够看清楚的。

在改革开放中，各级政府各级领导思想解放，北上南下，轮番登场，遍访港澳欧美，使出各种解数，拿出优惠条件招商引资，搞得轰轰烈烈，有声有色。而唯独医疗服务行业完全不同，是不对外开放的，几近“闭关锁医”，委实令人奇怪。

应该说，中国近代医学的变革，肇始于外资对医院的投资。无论是协和医院、协和医学院、同仁医院、华西医院、湘雅医院，都是外资投资兴建的，而且，似乎也是“公益性”的。中国在积贫积弱的年代，卫生医疗的对外开放、西方现代医学理念与医院管理体制的引进，从未听说产生过有损中国主权的副作用。说协和医院在华搞“文化侵略”，特务行径，大抵也是“文化大革命”中的无稽之谈。

在多元化办医上，理论与实际相去太远。

前些年，不断传外国实业家要在北京投资建公益性大医院，但未获卫生部门批准。

即使香港、澳门早已回归，如果港澳人士想要在毗邻的广东办医院，至今还有不低的门槛。卫生行政部门规定：一是不能办独资医院，二是总投资不得低于1000万元，三是合资医院外资比例不得高于百分之几。光是这些门槛，就使想在中国建医院的人望而却步。

一个比较接近事实的解释是，因为受到政府保护和眷顾，改革开放和工业化积累起来的财富，相当一部分通过就医，转移到公立医疗卫生机构发展上，这在城市医院纷纷“鸟枪换炮”中得到了充分体现。

总体上说，二十多年来，中国多数公立医院购进了大量一流的医疗设备，条件技术不低，盈利水平不差，在世界各国的公立医院中，跻身一流 除了在服务质量收费高低上尚可圈点。因此，卫生行政部门更有理由认为，不需外资进来建医院，无须以市场换外资医院，与公立医院争夺医疗服务这块万亿元的大“蛋糕”了。

在中国，公立医院先机独占，光风尽揽。有不需回报的政府投资，有固定资产、运营费用和一定的人员工资补贴等优惠政策，有国有银行的大量贷款可用于发展。同时，还有种种检查收费、卖药差价，可充分享受市场经济带来的好处。这一点，也与石油、石化、电信、电力、铁路等行业相似。怪不得有人称卫生部长是中国医院的“总院长”，或中国公立医院集团的董事长兼总经理。这决非没有根据的说法，地方上兼任当地最大医院院长的卫生厅局长多的是；反过来，也可说公立医院院长兼卫生厅局长。有的每月医院采购药品都放心不下，亲自审批。如河南这样上

亿人口的大省，卫生厅长也兼了省人民医院的院长。

中国的公立医院垄断了从初级到高端的几乎所有医疗服务市场。中国医疗服务市场近年来的急剧扩容，2009年达到16000多亿元，很大一部分，就是由这些“高端医疗服务”拉动起来的。

28 高端体验与被高价“套餐”

现在，好多人每年都要体检，不仅有单位组织，沿海一些地方还有组织农民体检，标准每人30元。

一位医生朋友给我提供了一份北京某著名医院健康体验中心《男宾健康体检套餐项目及其价格》表，数字相当无趣。农民可能会从这些数字后看出若干只猪，一头牛，或者几亩麦子的收成：

A套餐：1658.8元；

B套餐：2464.6元；

C套餐：3293.6元；

D套餐：5239.2元；

E套餐：9465.44元。

其中最普通的A套餐体检目录，也不是为低收入者设立的体检，不属于“基本”医疗服务范围。数了数，若干个项目，119个体检指标，不少。平均每个指标收费是十多元钱。

虽然分析起来感觉很不舒服，还是得研究一下这些体检内容，比如尿外观、尿比重，粪便颜色、粪便性状，以及粪便红细胞、白细胞，粪便虫卵

这些都是必需的吗？比如粪便的颜色与形态？

写到这里，忽然想起“文化大革命”中有一部放遍全国的电影叫《决裂》，主要故事人物早就忘记了，但葛存壮 就是葛优的老爹 扮演的脱离实际的大学教授，在课堂上大谈“马尾巴的功能”，却至今记忆犹新。他张嘴说“马尾巴的功能”，教室外头就传来驴叫，教授只得缄口。如此再三，令人忍俊不禁。后来，有人考证，“马尾巴功能”尚有科学研究的价值。但马毕竟不是澳洲荒原上的袋鼠，尾巴功能无关牲口整体。

我猜测“粪便颜色、粪便性状”之类，所以作为检查项目被列出来，多半是为了让你的钱掏得更加“合理”“爽快”一些，这已经有些“屎里觅道”的意味了。医生朋友认为，有的检查项目做起来很快，甚至不用动手去拿棉花球粘一点屎，瞟一眼就可以在印好的体检表上划上几个勾勾了。

医生朋友指着价格表和检查内容说，其实这些都是最常规的检查，在地区医院花一二百元钱就够了。比如外科检查一项里，列了像皮肤、浅表淋巴结、四肢关节活动等7个检查内容，也都是在印好的表里打勾的，2分钟就完事了。口腔项目检查的牙体、床周、口腔粘膜等8个内容，你张一次嘴，也都看清了。如收费按项目平均计费，就是一百多元。

这位医生说，E套餐是在D套餐上增加了四个检查项目，价格猛增了4200多元，达到了9465.44元。这四个项目分别是乙肝病毒检查、颈椎检查、腰椎检查和肺部CT平扫。他认为，乙肝病毒DNA分析与肺部CT平扫一般人没有必要做。肺部前面正面侧面的胸透都做了，查出有问题后才做CT。倒是颈椎、腰椎病比较常见。把需要的与不需要的捆绑在一起，需要做的项目放在后面。要把查体的豪华“套餐”做到一万多元，还真得有点学问。

但我想，无论如何，如此高收费的查体，即使是1600多元的A套餐，也不属于公益性和基本的医疗卫生服务的范畴，医院应该大有盈利了吧。

在沿海一些地方，新农合为农民每年体验一次，验血X光B超基本齐全，收费30元。没有说医院资本扩张或收费不合理，在同仁医院，挂一个专家号要三四百元。排队几小时后，用视力表简单测测视力，收费也要60多元，相当于种二三十斤粮食。

检查费用高，通过套餐式服务乱收费，是“看病贵”难解决的重要方面。

一到医院，医生根本不会“望闻问切”，患者不论病情如何，还没说上几句，立马被“发配”去做N项名目繁多的检查。排队交费、在P超核磁共振化验室之间奔波，进入了医院流水线作业般的各种检查。当花出数百甚至数千元检查费用之后，病人小心翼翼地拿着一叠检查单回到诊室，医生只匆匆扫一眼，便立即提笔开药，其速度之快，有如神助。

新华社在一篇评论中说：“患者就诊再三遭遇 套餐 式服务，似乎已经渐有招致人们审丑疲劳的态势，触及了医疗的积弊.”

因脑出血在泰州某医院住院4天的75岁老汉杨秀明，短短4天里，共缴113项费用，总计70

52元，其中竟然包括一项“阴道分泌物检查一次，5元”。（见2010年8月24日《扬子晚报》）

一名在广东番禺出生不到一周的一名婴儿，79小时内做了189项检查，其中包括艾滋病、梅毒、类风湿、糖尿病等项目，花费近6000元。广州一名5岁女童误吞一枚弯针，在医院治疗过程中，检查项目多达217项，其中包括艾滋病、梅毒、类风湿等，最后女孩通过大便自行将弯针排出，但医疗费用却高达3366元。

医院借检查之名捞钱牟利已经成为医疗领域亟待解决的问题。评论认为，现在一些医生诊病的过程，完全“套餐化”、“公式化”，不论病情如何，一律打包做统一检查。高昂的检查套餐，并不代表诊疗水平和保障，反而成了一些医院一些医生借机“偷懒”捞钱的手段。（《新华每日电讯》2010年8月25日）

29 公立医院：挤在同一港湾中的巨舰和小船

其实，医疗市场上高收费的高端服务的参天“地标”，都是公立医院建造起来的。

比如，以天价医疗费用闻名的哈尔滨医科大学附属第二医院，因地处郊区，是曾被称为“屯子医院”的公立医院。近年来却发展转型得相当可以，设备更新，项目翻花，高楼平地起。按常理推断，像哈医大二院这样的ICU，每个床位投资需要数十万元，即使不乱收费，也不属于“基本医疗服务”项目。

北京一位医院院长就天价医药费接受记者采访时愤愤然：不是谁有钱就能占用ICU资源，应该让给更需要和有希望治好的病人。话这么说是对的，但富人尚且无法忍受盘剥，一般百姓能消受得起吗？

又如，北京四星级金朗大酒店，与眼科著名的北京同仁医院隔一条街道相望。

前些年，温州来的老板很喜欢到这家国际商务酒店住。这里是北京城区的黄金地段，离东单、王府井、前门的繁华闹市很近。豪华的宾馆里高档餐饮、歌厅、桑拿、洗浴等娱乐消费场所一应俱全，经营得也很不错。上个世纪八九十年代，豪华的酒店曾经傲视过医院。而进入新世纪后，现实却无情地颠倒过来了。

开宾馆不如办医院火爆。2004年，这家四星级宾馆被同仁医院出资3.36亿元兼并，成了同仁医院的东区。不用想，住这样的医院一晚最低要多少钱？医院的收益显然得高于四星级酒店才行。能够兼并豪华酒店的公立医院，不管是财政卫生投入，还是银行贷款，最终都要算在病人收费上，其定位都很难说是为了提供“公益性”医疗服务。

在同仁医院浓墨重彩写出兼并金朗国际商务大酒店这一“大手笔”的同时，完全按市场资本和品牌运作的“航空母舰”级的医院集团启航了 同仁医院在北京亦庄开发区建立新院，同时在南京、昆明也分别建立了有上千病床的同仁医院。

为此，还成立了同仁医院控股投资公司，进行资本运作。据称，中国农业银行向同仁医院贷款51亿元。报载：兼并金朗大酒店“标志着同仁正式进入了品牌扩张时期”。同仁医院医长在接受媒体采访时，雄心勃勃，喜悦之情溢于言表。这些公立医院“改革”的举措，医院集团奇迹一般的诞生，划时代的辉煌跨越，当时都受到了卫生行政部门的齐声喝彩。

还是中国的商业银行实际得多。他们含情脉脉，甘为绿叶，愿意追着医院院长们发放巨额贷款，应该首先不是看它是否如一些人所说的“社会公共服务”机构，而是发现它作为经济组织的本质，看它在医疗服务市场中的赚钱水平和还贷能力。对医院这样的千里马，他们都迫不及待要做慧眼的伯乐。否则，就不能解释商业银行为什么都不愿给农村中小学发放贷款，改造危房，修建校舍了。

从这个意义上说，怎么能说“市场失灵”呢？市场因素大大发挥了作用才对。如果说有什么“失灵”的话，是行政监管的失灵、失效。

竞争有序、规范公平公正的市场，除了主管部门外，必须有工商、税务、物价的监管。而这些市场经济中的强势部门，一遇到公立医院伪“公益性”筑起的保护壁垒，立即畏葸不前，统统在大门外徘徊，空望着墙头遮不住的那枝春色，却发挥不了任何监管作用。

这使我始终迷惑不解 那些貌似当然的神话，与真实其实只隔着一层薄薄的纸，这什么没有人去戳破？这就是：医疗机构盈利和非盈利的选择、定位，实际上与公立还是民营无关。

1886年（清光绪十二年），美国一个医生受基督教会的派遣，风尘仆仆来到夕阳下的北京，开设了第一家西医眼科诊所。

现在这家眼科诊所被认为是同仁医院的前身。同仁的起名据说也来自《圣经》。医院虽为教会所办，但并非专为基督徒治病，或者为宗教服务，医生们崇尚的是现代眼科医学。在此后几十年里，这家小诊所发展成为以眼科治疗为特色的教会所属的现代医院，直到解放后成为公立。无论怎样，这位洋医生在挂着“同仁”字样的诊所里，坐望京城穷街陋巷、熙熙攘攘人流的时候，做梦也不会想到，120年后，同仁医院会有如此气壮山河的大发展。

还想多说一点。

面向市场，走向市场，这应该是从事高端专科医疗服务的医院可以选择的路径之一。据说北京同仁医院这样集团化的发展，建立控股投资公司，尝试进行资本运作，投资方与医院经营管理分开，原本是为了让医院最终能够上市，发行股票。

在本世纪最初几年，同仁医院集团轰轰烈烈地折腾一番之后，不知为什么突然踩了刹车，停顿了下来，变得无声无息了。已经出发了的高速豪华专线列车，还需慢慢地喘着气退回，与牛车、马车、大小汽车、普客慢车直快，去挤一个道么？

几乎在同一时期，如同除夕夜骤响的爆竹，我国许多公立医院都进入了资本和品牌扩大时期。“十年城东，十年城西”，如北京协和医院兼并了原邮电部的邮电医院，有了东西两个院区；北京朝阳医院兼并了原铁道兵总医院，也有了东西两个院区。

中国海军至今还未建造航空母舰。但我国卫生界与其他行业产业一样，都有奇怪的“航空母舰”情结。医疗服务市场的“蓝海”中，也确有成群的“航空母舰”游动。与南京鼓楼医院集团、上海瑞金医院集团等相比，同仁医院控股集团是“吨位”比较大的。

公立医院的改革，本来不止一种模式、一个方向。如同服务业，国有的电信显然是盈利的，而邮政局却需要财政的资助。平信挂号，贴几张邮票，无论多么偏远的乡村，乡邮员都要送达。就是说，公立或国家投资，可以有盈利，也可以不盈利。只是盈利与非盈利之间，有政策调控就可以了。

有一句话，在制定政策时经常说的：“不搞一刀切，但要切一刀。”很可惜，在“医改”中这种公立医院＝公益性的思维定式和制度构建，如“一刀切”般的整齐划一的“调校性”，使人们理想中的公立医院变得越来越像幻化的空中楼阁，一旦落地，便完全扭曲变形，破碎难拾。

2000年以后，这种医院品牌与资本的集团化扩张，把医院做大做强，曾大受卫生部的推崇鼓励。股份制和集团化，也被称为是公立医院改革的方向之一。不知现在为何销声匿迹，只说要回归公益性？

是在韬光养晦，还是“改革”指导方针真有所调整？

我倒是担心，这些医疗服务的“超级巨舰”们，如何与乡镇医院、社区诊所卫生站这些“小船”和“舢板”，同挤在“公益性”和财政拨款这个虽有防波堤，却实在是不大的避风港内？不用说相撞，只要风浪中一碰，舢板的命运就可想而知了。

与著名的同仁医院一样，北京大学口腔医院是京城乃至全国都享有盛誉的专科医院。毫无疑问，这也是一所公立医院。

走进医院大楼，就可以看到装潢不亚于星级宾馆的大堂，大理石铺地。北大口腔医院的专家号从60元到100元不等，每日凌晨4点医院开门时，门口都挤满了彻夜排队挂号的患者和“挂号专业户”。以关节科为例，在经历了漫长的排队缴纳了数十元的挂号费之后，患者进入诊室接受医生的问诊。然后，在拿到诊断书和处方之外，还会得到一张罗列着诸如牙科床使用费、某某手法检查费之类的收费单。当然，在患者张一张嘴巴，接受看起来很常规的患处检查的时候，医生是绝不会事先告知某套独特检查手法是要额外收费50元的。这样，光是检查，一次三五百元是必需的。

不仅如此，这所公立的专科医院，在车库停车收费标准5元钱一小时。北京市能与之比肩的停车场，是诸如百盛商场之类的高消费场所。而很多高档酒店购物中心之类商业场所，都有可凭消费小票免停车费用的规定。可是来北大口腔医院看病的患者，在掏出了成百上千元的检查和医药费用之后，还不得不支付数十元的停车费。说到这里，不免使人“牙痛”。

我的一位在国家机关工作的朋友，三十多岁，因牙床发炎，在北京一所大医院的牙科看病，先是打针消炎，然后补牙，后来在钻孔时把牙齿弄裂了，再后来就是拔牙。如此这般，

折腾了半年多，花了五千多元钱。医生对他说，现在可以植牙了，你要进口的材料还是国产的。进口的好些，要一万多块钱。气得他大骂无良庸医。

全世界的牙科、肿瘤医院、整形医院等都属于专科，不管公立还是私立，没有人听说专科有公益性，而且还需要政府财政拨款补助的。只要对其加强监管，不准乱开方、乱要价、乱收费就可以了。

30 公立医疗机构：冰火两重天

当今社会，愿锦上添花的多，雪中送炭的少。因此，也没有必要吞吞吐吐，遮遮掩掩。

多数城市大医院称作“非盈利”的公立医院，实际上冤枉得很。它们不仅盈利高，而且还不太守市场的规矩。同时，确实有很多基层医疗机构，陷入了门可罗雀、衰败破旧、入不敷出、而医务人员发不出工资的困难境地。毫无疑问，这些医疗机构迫切需要国家政策的扶持和财政的投入，同时，也需要多渠道的社会资金的投入。同在阳光下，大树疯长、浓荫蔽天，树下难有小树小草生长的空间。

医疗服务是一个大市场。市场有市场的规则、市场的诱惑。

如果说，公立医院以垄断优质医资源获利的话，一些民营、私立的医院，经营者往往靠虚假广告、不法手段欺骗患者谋财。从80年代电线杆上张贴的“老军医”之类的小广告、黑诊所的“江湖郎中”，现在西服革履，进入医疗服务市场的民营医院、私人医院不少 据说一些城市的民营医院，后台老板不少来自福建某地，当年就是靠非法行医起家的暴发户。琳琅满目的小广告变成了各地电视台黄金时段专业“减肥整容”，治疗“不孕不育”、“股骨坏死”之类大广告。对市场上的泥沙俱下、真假莫辨的混乱现象，同样存在监管缺失和整治不力的问题。一些公立小医院机制不活，特色不强，包袱较重，在医疗市场上受到“双重挤压”，竞争乏力，人才流失，遂成为了不良医疗资产。

在城市，这些处境困难的公立一二级医院，有的是原国有企事业业单位的职工医院，推向社会后，卫生部门也不愿认养，成了没有娘的孩子。

让所有公立医院都回归公益性、从事基本医疗服务，医院的一切费用统统由政府包下来，明眼人一看就知道，此路不通。

还有更不公的。

显而易见，若按所有制划分，把公立与公益等同起来，所有公立的医院享受“公益性”待遇，政府财政支持，同时在医疗市场上获利，还可免征税收；如果守规矩讲医德的民营医院，只能从事“盈利性”医疗服务，看似为渊驱鱼，实际上则很难盈利。这种“只看出身，不重表现”的做法，既不是改革，更谈不上思想解放。

记得，有一家科研机构，本来从事经济研究，作经济分析与城市规划什么的，收费不低。在事业单位分类改革前，匆匆成立了一个邓小平理论研究室，并以此来标榜：我们是公益性的科研机构。

所以，胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出：“盈利和非盈利分开”，同时也注意到医学科研与教学，即以医疗服务内容和收费为标准，对医院科学合理的重新分类，也应该是思考公立医院改革的指导思想。

所以，从事医疗的高端服务、专科服务的，走向行政严格监管下的市场；从事初级医疗卫生服务部分的回归公益，这才是公立医院改革必须遵循的主线。唯此，才是医改的正道。

31 要不要开征医院的税收？

每一个探索都带有一种限制。

在当代中国，恐怕除了医疗卫生服务行业，还没有一个行业、单位，每天有成千上万经营性的现金收入，有大量资金“体外循环”，而基本脱离工商、税务与物价部门的监管。

一位对医院管理现状有深入研究的业内人士说，中国的医院财务极其混乱，各个科室都有大账小账，多头收费、重复计费，很少有医院建立了符合国家规范的财务制度。我看不出，有哪个单位，存在行业性的财务混乱，大小金库林立，而在管理上却是现代规范科学高效的。

在管办没有分开的情况下，光靠卫生行政部门的监管已被证明难有作为。这大抵就是一些专家把医院的财务比作“黑洞”的主要原因。于是有人建议，对医院开征税收，至少可以让税务部门进入医院的“高墙”，至少可以让医院的财务走上正轨，界定收入和利益的分配，把医院从卫生部门“母爱式”、“哺乳式”的大包大揽中解放出来。

我不由想到，1984年6月，国务院批转了财政部《国营企业实行利试行改税办法》，对有盈利的国有企业，根据实现的利润，按比例缴纳所得税，其余确定为企业留利。而留利部分再根据不同情况，分别采取递增包干上缴、缴纳调节税、定额包干等。“利改税”被认为是国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措。

当然医院与企业还是有很大不同的。我国很多公立医院实际上亏损，就医院数量来说，可能占了一半以上。造成亏损的原因很多，有财政补助不足、医疗服务质量差、管理不善、卫生资源配置上的问题等。当然，亏损也没有所得税可收。

但实际盈利的也大有医院在。大量盈利的资金也只在医院内部“闷烧”。

是不是需要由相关行政部门查一查财务，搞清中国公立医院实际盈亏的情况？

对开征医院的税收建议。一些老同志听后火冒三丈。说，医院免税，是我们几十年前好不容易争取来的国家优惠政策。国家还要靠医院这点税收吗？这不是倒退吗？

问得很对。那是“激情燃烧的岁月”，那是“为了六十一个阶级兄弟”的时刻，那是人民好医生李月华成长的年代。三十年前，全国大大小小医院的医疗服务，基本上都是公益性的，自然用不着税收的调节。医院免税很好，那是一种理想的方式。很多中年以上的人，都受过这种共产主义式的医疗体制的关爱。

时过境迁，光荣与梦想已经远去。

请问，那时你听过几十万上百万的天价医疗费吗？你知道现在全国医院药品平均加价40%以上，医院卖药已经远远超过医药公司的商业盈利水平吗？你听说过开一张CT检查单，医院给医生返还几十元现金作为奖励吗？

现实生活中一个个影子在晃动着，仿佛与我进行一个纯学术的讨论。如果说征税意味着涨价，但免税和政府财政增加投入，为什么并没有医疗使费用下降价呢？

国家确实不差这点税收。

剑锋所指，意在改革。全国2009年医疗卫生的总费用是1万多亿，况且，这里还有相当一部分是公共卫生的支出，不能收税。有人估算，全医院盈利不会超过600亿，按10%征收所得税，即为60亿元，而同期政府的卫生财政拨款为1970亿元，抵不上一个零头。当然，这只是假设，收不收税，设立什么税种，是全部用于医疗卫生事业的调节税还是别的税种，都要经过充分研究论证。

我曾与一位地区级医院的科主任、主治医师相当坦率认真地讨论这个问题。他在医院工作了19年，深谙种种弊端，认为这个建议很好，切中了公立医院管理上的要害，即财务制度问题，这是建立现代医院管理制度所必须要过的关隘。如果公立医院的改革不取得切实的明显的成效，这一轮医改必将失败。

医院财务上管理混乱超出了人们想象。乱收费现象严重，一些收入账面上怎么处理，都是领导说了算。

如果在网上输入“医院院长”、“贪腐”这几个字，就会看到无数个因贪腐而获罪的医院院长。

如今医院的院长也是个高

危职业。这些医院院长中，不少原是医术精湛的医生。有的在收受贿赂的同时，还在积极抢救病人，这真让人唏嘘不已。

医术的高明，并不能挽救他们的堕落。有人说，如果真要认真追查，恐怕在监狱里关押的，不少会是中国的顶级医生。

不仅医院有盈利非盈利的区别。另外，同一所医院，基本医疗卫生服务，盈利和非盈利，也只有具体到服务项目上，才能区别开来。这些可以通过有差别的税收政策进行调节。

在与一些业内人士座谈中，有人尖锐地提出，要改变医院财务混乱、各科室私设小金库的情况，工商、税务、物价部门必须进医院，开征医院的税收。建立规范的接受监督的财务制度，是建立科学的医院管理制度的核心。

对从事基本医疗服务的公益性医院，可实行税收全额返还政策。对从事部分公益性医疗服务，也可实行相应的免税和返还税收的方法。

即使是真知灼见也需要验证。

我认为，这倒是可供选择的路径之一 加强对市场的监管，建设服务型政府。本身政府就是改革的目标，国家财政对医疗卫生的投入，原本也是来自税收，而没有听说抗绝税务部门进入，却奢谈什么收支两条线的。不接受财务税务的检查，人家怎么知道你真实的收支情况？

32 老照片简短回放：60年前的协和、华西医院

如同一株大树，中国有非常庞大的医疗服务体系。我们不妨从它生长出的根部开始寻找。

现在几乎清一色的公立医院，也并非独木成林。

中国的大医院、好医院，一部分是解放区、根据地的医科教学及医院进城发展起来的，如沈阳的中国医科大学及其附属医院；而多数则是解放后新建的，其中有大量地市县级“人民医院”，虽然有一些县级医院也有“来历”，甚至有过短暂的民营、公私合营，但在上个世纪50年代很快转为公立医院。还有一部分，如协和医院、华西医院、湘雅医院等，都是解放前后政府接管的外国教会、基金会或大学的教学医院。应该说，这些医院的前身，也都是由社会组织举办的民营医院。

四川成都著名的华西医院，源于由美国、英国、加拿大等国的基督教会1892年在成都创建的仁济、存仁医院；1914年，华西协和大学建立医科，将其作为教学医院 协和，就是若干教会组织合作。1937年抗战爆发，中央大学、金陵大学、金陵女子文理学院、燕京大学、齐鲁大学内迁成都，与华西协和大学联合办学、办医；是时，华西坝大师云集，名医汇萃。1938年7月1日，组建“华大、中大、齐大三大学联合医院”。1946年，华西协和大学新医院在现址建成。学校的资金，很大一部分是由毕启向教会和社会各界募集的。毕启并非医学专业出身，是位美国传教士，曾获文学学士、神学博士学位，1905年参与筹建大学，1913年当选首任校长，1931年改任校务长，主持校政30多年，一口气干到了七十多岁，白发苍苍才返回美国故乡。临别时，校方才送给老校长一个医学荣誉学位。

想多说两句。西方现代大学，往往与教会等社会组织有关，先有神学院，再有文学院、医院学院、法学院、商学院和工程学院。有的大学，数学、物理等基础学科都在文学院内。读几年文科，也可转入医科。

又如协和医科大学和医院，是中国最高的医学科研和教育学府。协和诞生和成长的历史，是20世纪期中国现代医学教育的一个传奇。那时的中国在许多方面都十分落后，但却奇迹般建立起了协和这样具有世界一流水准的学术教育机构。

协和最早是由美国教会创办，但在现代医学领域的开拓，与洛克菲勒有关，得力于洛克菲勒基金会的雄厚财力。在石油、房地产经营上发财，与在一些领域留名，从事社会公益活动并不矛盾。洛克菲勒决定在中国建立协和医学院以后，延揽欧美一流的医学教育人才，这其中包括了来自约翰·霍普金斯医学院的人才。协和医学院从建立开始就立足源于欧洲、完善于北美的世界最高水平的医学院教育。不管是办学方针还是管理体系，协和实际上成为当时世界最先进的医学教育体系的一部分。

协和确定在北京王府井附近的豫王府兴建新的办公教学楼。洛克菲勒基金会为此不惜重金购买地皮，从国外运进建筑材料和各种先进的医学设备。为此，基金会请来了当时世界一流的建筑设计师。经过实地考察，设计师在豫王府华美建筑的基础上，建起了中西合璧、用料考究、设施完善的协和建筑群，与周边的环境十分协调。到1919年，所花费的各种资金已经达到了750万美元。如今，我们漫步在北京王府井商业街，还可以看到曾与协和密切相关的一所大教堂。

当时中国虽然国力不足，但在对外开放上却自有一种大国的气度，对于引进世界上的先进文明持积极欢迎和支持的态度。对于洛克菲勒基金会在北京投资建立协和医学院，当时政府基本没有干涉。投资者和建设者有极大的自由空间，他们可以完全自主地确立医学院的办学方针、管理办法等各项事务。在创办协和医学院这件事上，中外双方的合作态度非常积极。投资的外方，志在创办世界一流的医学教育机构，没有提出任何其他的附加政治和经济条件。而中国政府方面，则基本不予干涉，放手让投资者去做事，因为办医院，说到底是有利于社会民生的好事。

几年前，北京协和医院向公众展出其1921年建院以来的优秀病历，其中不乏诸多名人病历，如梁启超、孙中山、蒋介石、张学良、宋氏三姐妹等历史名人的病案。这些发黄的老病历具有医学、文化、历史等多重价值，堪称“活着的历史”，令人叹为观止。据介绍，协和医院建院90多年来的所有病历从未销毁，至今已达到240余万册。在这次展览中，分“优秀点评”、“错误分析”、“大家风范”，共三大类。除了对不正确的病历书写进行公布外，还展示了历史上著名医学家书写的病历。一些专家书写的病历本身就像医学著作，对患者的观察、其他专家的分析研究，甚至患者家属的病史也要工整地书写上去。无论对待平民百姓还是高官贵族，协和都一视同仁。甚至现在，这些老病历依然是协和医科大学的教学范本。

协和医院的病历展览时，人们对医学专家的高尚医德和科学精神，特别是解放前的一些医学专家对待撰写病历的“惊人的认真”，感到折服。

这些病历中，有记录张学良1931年到协和医院看病的情况，有宋庆龄和蒋介石的病历记录，还有几页病历上详细记录了中国第一例连体分离手术。1956年，一起生活了68年的连体兄弟在协和医院被成功分离，其中一位活到了77岁。1974年的一天，一位被机器碾断左脚的南斯拉夫海员，在协和医院成功接受了断肢再植手术。

在梁启超的病历上，除了当时医生的诊断外，还附加了其后社会的舆论、媒体上对手术的评说，以及梁启超本人就本次手术写的信。

1926年3月8日，梁启超因患尿血症住进协和。经透视，医生发现其右肾有一黑点，诊断为瘤，遂予以手术割除。术后解剖此肾，果见有一大如樱桃的黑点，但不是癌症。社会上流传的说法是：医生由于判断失误，竟将健康的肾切去。一时间，舆论哗然，西医成为众矢之的。

这时，梁启超写了一份英文声明，题目是《我的病与协和医院》，至今保存在病案中。声明后来被翻译成中文，发表在《晨报》上。他写道：“右肾是否一定要割，这是医学上的问题，我们门外汉无从判断。据当时的诊查结果，罪在右肾，断无可疑。”“出院之后，直到今日，我还是继续吃协和的药，病虽然没有清楚，但是比未受手术之前的确好了许多。”

与“医闹”们不同，梁启超有大家风范，他不会乘机索要巨额赔偿，而选择了为协和辩护。因为他不希望别人以他的病为借口，阻碍西医在中国的发展。他说：“我们不能因为现代人科学智识还幼稚，便根本怀疑到科学这样东西。”

现在，这些著名的医院，都是卫生部直属。协和等医院在解放后也有了很大的发展。但其许多优良的传统与科学精神，百年来都是一脉相承，剪不断理还乱。也许，从这个意义上来说，医学科学和医院的定位，对于究竟是社会力量举办，还是政府部门举力，是公立还是民营，并不是最重要。

一天傍晚，我来到了北京的王府井大街。北京四大基督教堂之一的王府井天主教堂罗马式建筑，在夕阳下屹立着，尖顶染上了紫铜般色泽。这所教堂据说可以上溯到明代到中国的第一位传教士利玛窦。基督教包括天主教的新教，这座教堂被称为“东堂”。几百年来教堂几经毁建，近年又被修葺一新，成了北京市文物保护单位。教堂前的广场上，有好多孩子在玩。

协和医院灰黑色的中式建筑，隐在教堂后面。也许，医院与王府井天主教堂并没有什么特别的联系。我想起，协和著名的林巧稚大夫出生在厦门一个基督教家庭，母亲早逝，跟着哥哥长大，她早年就读于教会学校和协和医学堂。据说，她在报考协和时，同在考场上的一名同学突然晕倒，她放下考卷去救助，给考场上的老师留下了深刻的印象，这也是被协和录取的原因之一。从鼓浪屿到协和，再留校和出国深造，林巧稚开创了中国现代妇产医学。

也许，从事救死扶伤的职业，对医学真要有宗教一般的信仰与虔诚。

写到这里，我忽然想起，一天晚上，与协和医院的医生朋友一起喝茶。他的手机不断响起。刚接完电话，不一会又打来。他坐下又站起，走进走出。是他的一个同事，很着急，问他能不能回去，他的一个病人术后出了问题，十分危急。我的朋友是协和医科大学重症监护专业研究生毕业，他在电话里指导如何处理。我是从他那里知道病人多数不是在手术台下不来，而最危险的往往在术后24小时内。不断的电话，搅得他又好气又好笑。他说，那老兄一定收红包了，才会那样着急，像热锅上的蚂蚁。他说，也不看看什么病人，都敢收红包哇？

不能用大德和名医的标准来衡量。事实上，我也不反对医生一般地收取红包 那毕竟是一分厚重的信任和谢意。人还是要宽容一些。只要不是索要，或病人经济条件太差，已经负担不起费用那就不好了。记得林巧稚看门诊时，对经济条件不好的患者说，你们不要挂我的专家号，挂普通号就可以了，我会一样认真的看病。

在中国，保险业不发达，医疗的信息也不灵，医生与病人间往往又互不信任。动一个大手术，请医生吃顿饭，送点礼品或红包，也是人之常情，对病人来说，也增加了“保险系数”，有了安全感 医生如果收了红包，至少会更尽责一些，病人也是有救的。“什么病人，你都敢收红包啊”，这句话也说出了“潜规则”的底线：对于危重的没有把握的病人，你收了红包，病人却死了，你退还是不退？

这又使我想起鲁迅的《父亲的病》。

给鲁迅治病的陈莲河医生，也是中国近代绍兴的一位名医，新近还有他的医案出版。问题是，有些名医谱大，“阔得不耐烦”，每次诊疗和处方的要价高，特拔大洋十元 “特拔”大抵是加急的意思。待去时，却只是草草一看，说道“不要紧的”，开一张方，拿了十元大洋就走。鲁迅父亲病在他们的医治下并没有好转，最后还是人亡家破，这大概是使鲁迅憎恨的原因。这就与哈尔滨医大二院天价医疗费用有些相近了。

但鲁迅父亲的病毕竟拖了好几年，而且也有两位名医轮流出诊，用尽了“芦根和经霜三年的蔗根”、“原配的蟋蟀”之类比较“尖端的妙药”。陈莲河的出诊费一元四角，根据并不精确的计算，今天大抵还不到200元人民币，与现在北京大医院的“特需门诊”的挂号费差不多，坐着轿子来去，颇像现在的专车接送。比起现在一些医院的医疗费用，陈莲河的出诊费实在算不得离谱。鲁迅是学医的，而且是西医，我于是大体明白，为什么先生不捡柳叶刀，而改使匕首、投枪。

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