对中国医疗服务体系建设和有关改革的反思与建议

对中国医疗服务体系建设和有关改革的反思与建议　　

葛延风  王晓明　　

    中国的医疗卫生事业在计划经济时期曾经取得过令世人瞩目的成就。但在改革开放以来，在整个国家经济迅速增长的同时，医疗卫生领域却出现了越来越多的问题，这已是公认的现实。其中，医疗服务机构方面的问题尤为突出，这既是医疗卫生事业发展出现严重问题的重要表现，也是整个医疗卫生事业无法健康发展的重要原因之一，因为医疗服务体系建设及其运行状况在医疗卫生事业发展中有着决定性作用。因此，全面回顾并反思医疗服务体系的发展和改革历程、总结相关经验教训、探索医疗服务体系的合理改革方向对于推进整个医疗卫生事业的健康发展至关重要。　　

一、计划经济时期中国医疗服务体系建设的成效值得充分肯定　　

（一）计划经济时期，中国的医疗服务体系建设与发展非常迅速　　

在中华人民共和国成立之初，受经济和社会发展水平等多方面因素的限制，中国的医疗卫生事业发展水平非常低下，其中最主要的标志之一就是医疗卫生服务体系发展水平低下，且非常不均衡。1949年，全国只有3670个医疗卫生机构，其中专业医院、卫生院2600个，并主要集中在大城市和沿海地区。在广大农村，几乎没有专门医疗机构，只有各种形式且技术水平普遍很低的民间个体医生。公共卫生机构、医学研究机构等基本上是空白。　　

 针对医疗卫生事业的落后及其对城乡居民健康的突出影响，中国政府非常重视医疗卫生事业发展，其中自然也包括医疗服务体系建设。　　

一方面是基于服务机构总量不足问题，新建大量医疗服务机构。在对旧政权遗留下来的医疗服务机构进行恢复、整顿及公有制改造，使之在各个方面逐步适应新的社会体制要求，并在此基础上，把医疗服务体系建设纳入国民经济发展规划，有计划地建设城乡各级医疗服务机构。在城市，按市、区和基层三级分别发展和建设医疗机构，新建了一批城市中心医院、区中心医院和工矿企业医院；在农村，则逐步设立了县、乡两级专业医疗服务机构。　　

另一方面，在注重机构数量建设的同时，也非常注重医疗服务体系的结构和布局完善问题。在体系结构方面，除了一般医疗服务机构建设外，公共卫生机构、医学教育、科研机构等都得到了迅速发展。在布局方面，基于长期存在的城乡医疗卫生事业发展不平衡问题，当时的最高领导人明确提出了“将医疗卫生事业的重点放到农村去”的要求，整个医疗服务体系建设的重点也逐步向农村倾斜。一方面，大量城市医务人员向农村转移，同时，也以各种方式加强农村医务人员队伍和服务机构建设，并逐步在绝大多数行政村（生产大队）建立了村级卫生机构（诊所）。　　

通过努力，中国逐步形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的医疗卫生服务体系。在城市，形成了市、区两级医院和街道门诊（所）三级医疗服务体系及相关卫生防疫体系；在农村，则形成了以县医院为龙头、以乡（镇）卫生院为枢纽、以村卫生室为基础，集预防、医疗、保健功能于一体的三级医疗预防保健网。另外，医学教育、科研等机构建设也取得了长足进展。　　

从几个简要数据可以清楚地看出医疗服务体系的发展。1949年，中国共有包括中、西医师和护师、护士在内的卫生技术人员50.5万人[1]，医疗机构床位数8.5万张，平均每千人口拥有医生0.67人，拥有病床0.15张；至改革前的1978年，专业医院、卫生院数量达到64400余家，全国卫生技术人员数量达到246.4万人，床位数204.2万张。平均每千人口拥有医生1.07人，拥有病床1.93张，专业医院、卫生院数量为1949年的近20倍，人均拥有医生数量翻了一番，人均病床数增长了12.8倍。此外，在城乡医疗资源分布方面，1949年，中国城市每千人口平均拥有病床0.63张，农村每千人口拥有病床0.05张，城市人均拥有病床数是农村的12.6倍。到1980年，中国城市每千人口拥有病床4.7张，农村每千人口拥有病床1.48张，城市人均拥有的病床数与农村之比为3.17倍，差距大幅度缩小。　　

（二）当时的基本组织特点是按照计划方式管理，追求公益目标　　

计划经济时期的医疗服务体系大致可以分为两个大的类别，一是由各级政府部门以及大的行业组织直接管理的专业医疗服务机构，包括各种综合性医院、专业性医院以及各种卫生防疫机构等等；二是隶属城市企事业单位和农村经济集体的基层医疗服务机构，主要是卫生所、诊所、医务室等[2]。虽然两类医疗服务机构在具体组织方式上有着或大或小的区别，但计划管理的特点都非常明显。　　

隶属于各级政府部门及行业组织的专业医疗服务机构，在机构建设与业务活动的各方面都要接受政府主管部门的管理和控制。机构的设立及布局调整由政府部门确定，基本建设等由相关政府部门直接投入，因此，产权均为国有。机构工作人员均为政府公职人员，接受政府的统一人事管理，人员工资和福利执行国家统一政策；机构领导由政府主管部门任免，内部机构设置等也由政府主管部门决定。在具体业务活动方面，服务内容、服务对象通常都有比较明确的限定，服务标准及药品和诊疗服务价格则受到严格控制。　　

基层医疗服务机构的组织管理责任主要由其所隶属的城市企事业单位、农村经济集体承担。机构的设立及投入主要依靠其所属机构或经济集体，因此，在所有制结构上，均按照其所属机构或组织的性质分别属于国有或集体所有。比如，城镇国有经济组织附属的医疗服务机构属于国有部分，农村经济集体附属的医疗服务机构则属于集体经济的一部分。有关医务人员分别为城市单位的正式雇员或农村人民公社社员。城市相关机构医务人员按照国家政策标准从所在单位领取工资；农村医务人员则参与集体统一分配。虽然基层医疗服务机构在具体管理方面更多依靠所属机构或农村经济集体，但也要同时接受政府部门的监督管理，执行政府统一规定的服务标准和服务价格，必要时承担政府统一规定的任务。　　

不同医疗服务机构之间的关系属于既有分工，又有协作。在分工方面，基层医疗服务机构主要是向其所属机构或农村经济集体内部的成员提供常见病、多发病诊疗服务并同时承担各种预防保健任务，集公共卫生服务职能和基本医疗职能于一体。各种专业医疗服务机构则分别按照各自隶属关系，主要面向特定区域或行业群体内的社会成员提供更高水平的医疗服务或诸如疾病控制等专项服务。在协作方面，专业医疗服务机构有义务对基层医疗服务机构进行业务指导和培训，基层机构也有配合专业医疗机构承担特定政府任务的责任，特别是公共卫生方面。在一般专业医疗机构和公共卫生机构之间，按照当时的体制，也有比较广泛的协作关系，政府也可以自由地对各种医疗服务资源进行调整和重组。　　

在计划经济时期，医疗卫生属于社会公益事业，因此，医疗服务体系建设及运行的定位也非常明确，就是追求社会公益目标。医疗服务并非不收费，但收费多少、是否有盈余等与医疗服务机构本身的发展、与医务人员的收入、福利等完全无关。专业医疗服务机构实行统收统支的财务管理制度，医疗机构收入全部纳入各级财政预算，所需各种经费，包括医疗机构的人员工资和基本建设经费等等，则通过财政预算专列的“卫生事业费” 和“卫生基建费”获得。医疗服务机构的收支也要严格执行政府规定。隶属城市企事业单位和农村经济集体的基层医疗服务机构的收支，则要列入所属机构或经济集体的核算体系。这种体制决定了各种医疗服务机构都没有营利动机，提供医疗卫生服务，改善居民健康状况是医疗服务机构的唯一目标。　　

更能够体现公益性的是医疗服务的价格水平。当时的各种医疗服务包括药品价格基本都是由政府确定，且服务价格基本都大大低于实际成本。差额部分由政府财政或医疗服务机构所属的经济集体补贴。 　　

（三）计划经济时期医疗服务体系建设的成效非常突出　　

计划经济时期，中国医疗服务体系发展的成效是非常突出的，主要表现在三个方面。　　

第一，医疗服务机构建设的快速发展大幅度提高了医疗服务的可及性。通过各级各类医疗服务机构建设，特别是将基层医疗机构一直延伸到城市街道和农村村级区域，在不到30年的时间里，就使全国绝大多数人口处于医疗服务体系的覆盖范围内，彻底改变了广大居民特别是农村居民缺医少药的状况。　　

第二，医疗服务体系的公益目标定位，特别是政府和各种经济集体的投入，事实上已经将医疗卫生服务和筹资、分配联系在一起，不仅低廉的服务价格确保了绝大多数居民能够看得起病，也在很大程度上实现了医疗卫生资源的转移支付，大大提高了医疗卫生事业的公平性，并为医疗保障制度的建设和发展奠定了基础。至70年代末期，通过城镇公费医疗制度、企业劳保医疗制度以及农村合作医疗制度建设，中国80％~85％的人口进入到制度化的医疗保障体系，不仅大大降低了疾病可能给个人和家庭带来的风险，医疗卫生事业特别是资源分配的公平性也大大提高。虽然当时医疗保障制度的发展并非完全取决于医疗服务体系建设，但如果没有医疗服务体系的发展及其明确的公益目标定位，各种医疗保障制度是很难迅速发展的，尤其在农村合作医疗发展方面[3]。　　

第三，政府对医疗服务机构各个方面强有力的控制和干预，也保证了医疗服务重点和技术路线的合理选择。比如，优先突出疾病预防和控制；在疾病治疗方面注重常见病和多发病；在技术路线选择上注重适宜技术等等。这种医疗卫生服务重点和方式的选择，不仅适合中国的特定国情，也非常符合医疗卫生事业的最基本规律，很好地实现了医疗卫生资源的低投入、高产出。　　

当然，计划经济时期中国医疗服务体系建设及运行中也不乏问题。比如，过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医务人员的积极性和创造性；医疗服务体系扩张迅速，但总体投入相对不足，再加上专业技术教育滞后，致使医疗卫生服务的技术水平普遍较低；基于经济和社会发展的不平衡，地区之间以及城乡之间的医疗服务体系建设仍存在较大差距；医疗服务机构在行政管理体制方面的条快分割，在一定程度上影响了医疗服务资源的合理利用，如此等等。　　

虽然有各种问题，但总体上看，这些问题并不是特别严重，医疗服务体系建设对中国医疗卫生事业发展的突出贡献是不可否认的。建国初期，中国居民的主要健康指标属于世界上最低水平的国别组，婴儿死亡率高达200‰左右，人均期望寿命则只有35岁。到70年代末、80年代初，中国居民的总体健康水平已达到中等发达国家的平均水平，婴儿死亡率下降到34‰左右，人均期望寿命则上升到68岁。更值得关注的是，健康水平的显著改善是在较低的投入水平下实现的。计划经济时期，中国医疗卫生总投入水平年均不到GDP的 3％，人均不足10美元，低于发展中国家的平均水平。从国际范围来看，中国当时所取得的成就都是令人瞩目的。毫无疑问，这种成就的取得在很大程度上要归功于当时的医疗服务体系建设。　　

二、改革开放以来，医疗服务体制发生了很大变化，改革取得了一定成效，但问题和后果更为严重　　

（一）  医疗服务体制变革涉及很多内容　　

自上世纪70年代末以来，伴随着全面的经济体制改革，中国的医疗服务体系的组织方式、管理体制以及运行方式也发生了巨大变革。归纳起来，有关体制变革大致包括以下几个方面。　　

    1、所有制结构由单一公有制体系发展为多种所有制并存　　

计划经济时期特别是后期，中国的医疗服务体系是单一公有制体系，基本不存在私人医疗机构。改革开放以来，这种状况已经发生了非常巨大的变化。　　

一是在原公有制医疗服务体系之外，私人医疗服务机构开始出现并迅速扩张。1980年，国务院批转了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，打破了长期限制、禁止个体行医的政策规定，承认城乡个体开业行医的合法性。在此政策的鼓励下，城乡个体医疗机构迅速发展起来。至1985年，全国新成长的个体行医者数量达到11.7万人。在80年代乃至90年代初期，私人医疗机构的发展主要还是集中在初级卫生领域，所出现的私人机构绝大多数都是各种小的诊所。90年代中期以来，由于民间经济力量的不断壮大及整个环境条件的变化，私人力量开始进入专业医疗服务领域，一些规模较大、技术服务水平较高的私营医院也开始出现。　　

二是原来的公有制医疗服务机构出现了全面分化，大量机构的所有制性质由过去的国有、集体所有转化为私人所有或其它所有制形式。这方面变动最大的是农村基层医疗服务机构。随农村家庭联产承包制的实施，大多数集体性质的村级医疗机构逐步转变为乡村医生联办或个体开业形式，在管理和运行方式上与新成长的私人机构（诊所）逐步趋于一致。此外，进入90年代后，特别是90年代中期以来，不少地方也开始以拍卖、股份制改造等方式对专业医疗服务机构进行改造或改制，一些原来属于国有或集体性质的医疗服务机构也变成了私人所有形式或其它所有制形式。还有一个非常值得注意的现象是，不少专业医疗服务机构的所有制性质没有发生变化，但一些内部科室则进行了诸如拍卖、不同方式的改制，出现了不少在一个大的机构中多种体制并存的情况。　　

公有制医疗服务机构的分化显然与其他体制变革有着比较密切的关系。比如，农村集体经济的瓦解、国有企业逐步成为自负盈亏的市场主体，就使得原来隶属于有关组织的医疗机构逐步失去了其存在和运行的制度基础，而与此同时，又没有形成可替代的支撑体系，因此，大部分此类机构逐步演变为私人机构也为顺理成章之事。　　

上述变革使中国医疗服务体系的所有制结构逐步由单一公有制发展为多种所有制并存。从目前总的情况看，在大的专业性医疗服务机构中，基本仍保持公有制的主体地位，小型医疗诊所则基本以私人开业形式为主体。下面的图表为1999年中国医疗服务机构的所有制构成情况，从中可以比较清楚地看出上述特点[4]。　　

1999年中国医疗服务体系的所有制构成情况　　

资料来源：卫生部2000年全国卫生统计年报资料。　　

2、在管理体制方面，从严格控制到逐步放权、放开　　

如前所述，在计划经济时期，政府对各种医疗服务机构特别是专业医疗服务机构的控制是非常严格的，而且控制内容涉及各个层面。改革开放以来，这种状况也发生了极大变化。　　

由机构性质所决定，非公有制医疗服务机构除了要遵守政府规定的各种法律法规及相关行业标准外，在机构的组织管理、服务内容等各个方面，从一开始就不受政府控制。无论是新成长的私人机构还是转制机构都是如此。　　

从公有制机构的情况看，政府的管理与控制方式也发生了极大变化。　　

一是在组织管理和业务活动内容方面全面放权。从80年代中期开始，基于国务院批转的卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》所提出的改革要求，医疗服务机构陆续推行院、所、站长负责制，许多过去直接由卫生行政主管部门决定的事务交由各医疗服务机构自行决定。上级主管部门的作用也由过去实施直接和具体管理逐步改为实施间接和宏观管理。所下放的组织管理权力大致包括几个方面：一是人事权。除主要行政首长仍由主管部门任命外，中层部门领导基本都由各个机构自行决定，很多机构还对中层领导任用实施了聘任制，并引入了岗位竞争机制；可以根据需要自主录用员工而不必再依靠政府分配，一些机构还对新录用员工实施了就业合同制；二是业务活动自主权。医疗机构可以结合政府确定的基本职能和目标，自主决定医疗服务内容和方式，如增加或削减某些服务项目等等。与此相对应，各医疗服务机构也可以自主决定内部科室设置并有权力进行调整。三是内部分配权。医疗机构可以在国家既定的分配制度框架下，自主决定和调整内部员工的分配方式及水平；四是财权。医疗机构基本可以自主支配相关收入，用于医院发展和集体福利等等。　　

 二是服务及药品价格逐步放开。计划经济时期，所有医疗服务项目和药品的价格都是政府定价，任何医疗机构都必须执行政府定价。改革以来，首先是部分放开了全部药品和服务都由政府定价的限制。部分新仪器、新设备检查价格、新开展的医疗服务项目价格以及部分新药价格，允许按成本制定收费标准，政府给予一定控制，允许医疗服务机构在一定幅度内调整。随新技术、新药品的不断出现，可以由医疗服务机构在一定幅度内自行定价的比例越来越高。从2000年开始，医疗卫生服务和药品价格政策发生了更为巨大的变化。药品价格被明确分为两类，国家基本医疗保险药品目录内的药品及部分特殊药品实施政府定价，其余全部放开[5]。在医疗服务方面，则是针对不同医疗服务机构实施不同价格确定方式。对非营利性医疗服务机构，政府制定各种服务的指导价，并确定浮动范围，各机构在浮动范围内自行定价。对营利性医疗服务机构，所有服务价格全面放开[6]。　　

3、从追求公益目标转向追求经济目标　　

在计划经济时期，医疗卫生机构所追求的目标非常明确地定位于公益事业而非经济收益，甚至不用考虑成本核算问题。改革开放以来，这种状况也发生了彻底变化。　　

从私营医疗服务机构的情况看，无论是新成长的个体医疗服务机构、私营专业医疗服务机构还是逐步转制为个体、私营的机构，由其自身的性质所决定，他们从一开始就追求营利目标。　　

仍保持国有或集体所有地位的医疗服务机构，也普遍由单纯追求公益目标转向追求经济目标，或至少是由过去不考虑收支转向认真考虑收支平衡并积极追求盈余。导致这种转变的最直接原因是医疗服务机构管理体制特别是财务管理体制的变革。　　

在直属各级政府部门的专业医疗服务机构的财务管理体制方面，1981年，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，对各级医院提出增收节之的要求，并将已经实行了30年的 “全额管理、差额补助”的医院财务管理办法改为 “全额管理，定额补助，节余留用”的新办法，促使医院注重经济成本，加强经济核算，强化了医院的经济管理意识。从1989年开始，则全面实施了财务包干体制。政府对医疗机构实行定额投入，医疗机构超支不补，结余留用，政府不再对医疗机构的盈亏负责，同时允许医院通过各种形式的服务获取更多的收入，且收入可以与职工收入和福利挂钩。这种改革使追求营利目标逐步变成了医疗服务机构及其内部各个层面的共同行动。　　

其他隶属于特定机构的基层医疗服务机构对经济目标的追求也非常普遍，尤其是各种企业附属的医疗机构。出于控制成本等多种因素的考虑，对有关医疗服务机构或实施独立核算，或实施承包，有些则逐步脱离企业变为自负盈亏的经营性服务机构。在这种情况下，其对经济目标的追求也是必然的。　　

从2000年开始的医疗服务机构分类改革，进一步为相当一部分医疗服务机构追求营利目标提供了明确的政策依据。按照有关改革方案[7]，医疗服务机构分为营利机构和非营利机构两类，营利机构参照企业组织管理模式，可以合理合法地追求利润。非营利机构虽然不得以营利为目标，但仍然要进行独立核算，大部分收入仍需要靠向社会提供各种服务获得，因此，经济目标仍是不得不追求的。　　

4、医疗服务机构间的关系逐步走向全面竞争　　

计划经济时期，不同类型医疗机构基本具有特定服务目标和服务人群，相互间有着比较明确的分工和协作关系。改革以来，随各个医疗服务机构利益主体地位的逐步形成和不断强化，医疗服务机构间的关系逐步走向全面竞争，在服务对象、服务内容方面也已几乎没有任何限制。　　

（二）  商业化、市场化是医疗服务体系改革的基本走向　　

虽然改革开放以来医疗服务体系发展和相关体制改革涉及很多　　

领域和内容，但通过上述主要体制变革内容不难看出，政府全面放松干预和控制，越来越多依靠市场发展医疗服务体系是这些年来改革的基本特点。　　

    标志之一是几乎全面取消了进入门槛。只要达到基本资质条件，任何组织和个人都可以兴办医疗服务机构。对私人和民间资本举办的医疗服务机构来讲，也不存在退出障碍。　　

    标志之二是几乎所有医疗服务机构都已经成为具有独立利益意识和利益目标的主体。私立机构以及其他形式的营利性机构从一开始就是如此。仍然保持公立地位的机构，虽然从理论上仍从属特定政府部门，应服从于政府目标，但由于政府投入逐步降低，其生存和发展越来越多地依靠自身的运营，同时，政府所给予的自主权也越来越大，其利益主体地位和利益目标也普遍变得非常清晰。　　

    标志之三是医疗服务体系的建设和发展已逐步走向由市场选择、由市场供求关系决定。在医疗服务体系的宏观布局方面，不仅民间资本从一开始就基本不受政府规划的约束，发展什么、在哪里发展完全取决于市场需求，随着自主权的扩大，公立医疗服务机构也逐步取代政府成为决策与投资主体，发展什么、在哪里发展等等也逐步走向依靠市场需求决定。在具体的服务内容选择方面，无论是私立服务机构还是公立医疗服务机构，也基本都走向完全依靠市场需求、依据利润水平高低所决定。还有一点值得注意的是，基于竞争的淘汰机制也已经形成。私立机构从一开始就是如此，公立机构虽然仍存在一定程度的退出障碍，但基于竞争能力差异导致的一部分机构日趋壮大、另一些机构逐步萎缩的局面也早已形成。　　

    标志之四是在医疗服务机构的微观组织和管理方面，普遍走向企业化管理模式。私立机构及其他形式的营利性机构如此，基于经济目标和竞争压力，公立机构也普遍如此。比如层层实施经济指标考核甚至层层承包，充分将个人收入与业务收入挂钩等等。　　

    标志之五是价格形成机制逐步走向依靠市场定价。如前所述，随这些年改革的推进，越来越多的医疗服务项目及药品价格走向靠市场定价。从政府仍然管制的部分服务项目和药品价格情况看，事实上也有相当大弹性。　　

上述几点足以说明，虽然迄今为止，医疗卫生事业仍被定位为社会公益事业，但这些年来的改革事实上走了全面商业化、市场化的道路。　　

    （三）商业化、市场化导向的改革有其成效，但后果更为突出　　

1、改革在某些特定方面有成效　　

一是多方面资源特别是民间资源介入医疗服务，带来了医疗服务体系规模的进一步扩张。到2002年底，中国共有医疗机构30.6万家，专业医疗技术人员427万人，病床数313.6万张，与改革初期的1978年相比，分别增长了80.0％、73.5％和53.6％。全国每千人口医生数由1978年的1.07人上升到2002年的1.47人，每千人口医院和卫生院的床位数由1978年的1.93张上升到2002年的2.32张。这种扩张进一步大幅度提高了医疗卫生服务的供给能力。　　

二是通过竞争及全社会范围内服务投入的增长，医疗卫生服务的内容逐步扩展，整体技术水平明显提高。主要表现在卫生技术人员特别是高级技术人员比例不断提高，技术装备水平全面改善，对疾病的检验、诊断能力普遍增强，能够开展的诊疗项目不断增加。　　

三是以放权让利为主要特征的管理体制改革和多层次竞争明显提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。　　

2、所带来的问题和后果更为突出　　

虽然医疗服务体系建设及有关体制变革在特定方面有其成效，但就像很多人所观察到的，问题和后果更为突出。　　

第一，医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升，并带来了一系列其他问题。改革开放以来特别是20世纪90年代以来，中国的医疗服务价格增长及卫生总费用增长极为迅速，大大超过GDP和居民收入增长幅度。据王绍光根据各种官方数据和资料的测算[8]，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了544％，农村居民人均收入增长了393％，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了965％和998％。在卫生总费用方面[9]，从1978年到2001年，卫生总费用从110.2亿元，增加到5150.3亿元，增长了46.7倍，年均增长速度为18.2％；去除物价影响因素，增长了14倍，年均增长率为12.2％。同期中国GDP增长了26.5倍，增长率为15.36％，剔除物价影响，增长了7.92倍，年增长率为9.42％，卫生总费用以每年平均比GDP快2.7个百分点的速度增长。事实上，90年代以后卫生总费用的增长速度更快。1995至2001年，扣除价格因素后，年均增长14.2％，而同期GDP年均增长8.11％。  　　

毫无疑问，影响医疗服务价格增长的因素有很多，比如人口结构变动、疾病模式转变、技术水平提高等等。但其中一个至关重要的因素是医疗服务机构及从业人员基于牟利动机提供过度服务。具体手段可谓五花八门，比如提供各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗、滥开处方、搭车销售非医疗服务和产品，还有些医疗机构甚至虚列治疗和服务项目多收费、滥收费。其中，最普遍的问题是医药合谋，靠向患者兜售药品特别是贵重药品牟利。有关问题在近年来已经成为全社会普遍关注甚至怨声载道的问题，各种公开的报道与评论也已数不胜数。　　

医疗服务价格和卫生费用攀升所带来的后果极为严重。首先是医疗保障体制建设步履维艰。如前所述，在计划经济时期，通过城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗建设，绝大部分城乡居民都逐步被纳入到制度化的医疗保障体系之中。但在改革开放以来，医疗保障体制建设却出现了全面危机。农村合作医疗近乎全面瓦解，各种重建的努力基本没有成效[10]，城镇医疗保障制度建设也全面陷入困境[11]。医疗保障体制建设的倒退使绝大多数城乡居民不得不完全依靠个人和家庭力量抵御疾病风险，卫生筹资与分配的公平性大幅度降低。虽然影响医疗保障制度建设的因素很多，但至关重要的原因之一就是医疗服务机构行为失控、医疗服务价格攀升过快。　　

更为突出的问题是致使很多人，特别是贫困居民无力求医。受多方面因素影响，中国相当一部分居民目前的收入水平仍然较低甚至很低，且大多都无法进入到制度化的医疗保障体系。在这种情况下，医疗费用的迅速攀升，必然使得很多人特别是贫困居民无力求医。根据两次国家卫生服务调查的结果[12]，1993年，经济能力问题应就诊而未就诊的比例为14.28％，其中城市为4.31％，农村为19.92％；至1998年，这一比例上升至35.8％，其中城市为32％，农村为36％。在住院方面，1993年，未住院率为35.9％，其中城市为26.2％，农村为40.6％。在所有该住院而未住院的人中，因经济能力问题无法住院者的比例为40.96％，其中城市为39.8％，农村为58.8％；至1998年，该住院而未住院的比例变动不大，为33.45％，但其中因经济原因未住院的比例大幅度上升至62.7％，其中城市为60.09％，农村为63.69％。许多人特别是经济困难群体在遇到疾病时往往是“小病拖、大病扛”，因病致贫、因病返贫等问题也变得越来越突出，对公众健康乃至社会稳定构成了严重威胁。当然，因经济能力限制而无法求医并非完全是医疗服务价格攀升问题，但医疗费用日益高涨所带来的影响显而易见。　　

此外，医疗卫生费用的迅速攀升对经济发展的影响也不可低估。比如，日趋高昂的医疗费用和绝大多数居民必须进行自我保障的现实，会大幅度降低居民消费预期，进而影响宏观经济增长；全社会医疗卫生投入的迅速增长特别是其不合理增长，势必也会影响经济结构的优化。应该说，有关问题已经有了比较明显的表现。　　

    第二，医疗服务体系的布局结构日趋不合理，大大降低了医疗服务的可及性。计划经济时期，通过强有力的政府干预，医疗服务体系的布局不合理问题曾经大为改观，大大提高了服务的可及性。但自改革开放以来，布局及结构不合理问题再度成为突出问题，且有愈发严重之势。　　

    现实的情况已充分证明了这一点。首先是城乡差距以“此消彼长”的方式迅速扩大。1982年到2001年，城镇医院床位数从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.3％；而农村医院床位则从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7％。贫困地区和富裕地区之间的差距也在扩大。1982年，按每千人拥有的床位数计算，最高与最低（上海和广西）之比为3.1:1，至2001年，最高与最低（北京和贵州）之比已扩大至4.2:1。　　

    除了地域布局问题外，由于竞争导致的优胜劣汰，医疗服务资源也迅速从初级体系向高级体系的集中。大医院越办越大，技术水平、设备条件等越来越高，而初级机构，比如农村乡镇医院、卫生院，城市社区医院等则逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。　　

医疗服务体系布局结构的上述变动的后果十分明显，使得计划经济时期已经全面提高的服务可及性大幅度降低。在不少地方，看病难再度成为突出问题。　　

三是服务重点和技术路线选择逐步偏离基本社会需求。根据医疗卫生的特点和中国国情，在医疗卫生服务重点和技术路线选择方面，合理的选择应当是首先突出疾病预防和控制，在技术路线选择上注重适宜技术。计划经济时期，中国也曾经很成功地做到了这些。但近些年来，由于医疗服务机构普遍积极追求经济利益，服务重点和技术路线选择也发生了严重偏离。轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术，重高新技术等倾向越来越突出。　　

这种选择的后果极为突出，最主要的表现就是医疗卫生投入所获得的健康保障效益低下[13]。从全社会范围内看，中国医疗卫生总投入这些年来大幅度增长，但是，不仅以平均预期寿命、婴儿死亡率为标志的总体健康水平基本没有进一步提高，很多传染病、地方病乃至部分慢性非传染性性疾病控制还有恶化的趋势[14]。　　

不仅医疗卫生投入的总体效果不佳，由于医疗服务机构全面追求营利，大量提供过度服务，部分从业者甚至变得利欲熏心，为了牟利甚至不惜采取有害诊疗手段，以至于不少患者的高投入不仅不能获得合理和有效的治疗，得到的反而是身心伤害。这方面的问题在当前也已经变得十分突出。诸如药品特别是抗生素滥用导致的危害[15]等等在很大程度上已经成为社会问题。　　

显然，医疗服务体制变革中的问题及后果还不止这些。但只是这几个主要方面，就足以说明问题的严重性。　　

三、问题的实质及解决问题的基本出路　　

（一）  问题的实质在于发展模式选择错误　　

在前文的分析中，我们事实上已经给出了一个基本判断：中国改革开放以来的医疗服务体制改革是不成功的，之所以不成功，原因就在于选择了市场化、商业化的服务提供方式。　　

在很多物质生产和服务领域，通过商业化服务和市场竞争可以提高效率及产出水平。但必须注意到的是，市场不是万能的，在一些领域，受其特殊运行规律和特殊发展目标的影响，商业化、市场化的道路是行不通的。医疗卫生服务就是具有特殊性的、市场机制无法有效发挥作用的领域之一，这一点可以说早已被理论和实践所证明。　　

第一，以营利为目标的竞争必然带来布局不合理问题，影响服务可及性。医疗服务需求是每个人都无法避免的，且一旦发生通常都是比较紧迫的，而从全社会范围看，人们的居住方式又是分散的。因此，合理的医疗服务体系必须形成合理的地域布局，当社会成员出现医疗服务需求时，可以得到及时与便捷的服务。但在医疗服务机构明确追求营利目标且相互间充分竞争的情况下，可及性的目标是无法实现的，医疗资源必然向高购买力地区集中，低购买力地区必然形成缺医少药的局面。且在一个社会中，不同群体和区域间社会成员的收入差距水平越大，这种布局不合理问题就越突出。　　

第二，以营利为目标的竞争必然导致医疗卫生服务重点及技术路线选择的偏离，医疗服务机构行为也必然失控，进而形成医疗成本不断攀升、但全社会健康水平却未必能得到有效改善的局面。医疗卫生服务的基本目标不仅是要使公众在遇到疾病威胁时能够得到及时与合理治疗，更有价值的目标则是要降低疾病的发生率。换句话说，合理的医疗服务体系应突出预防和疾病控制而非疾病发生后的治疗。很显然，这一目标与医疗服务机构的营利目标是相互冲突的。重视疾病预防和控制虽然可以全面提高社会成员的健康水平，降低疾病负担，有着突出的社会效益，但对于以营利为目标的医疗服务机构来说，这种选择必然带来其利润水平的降低。另外，对很多疾病的预防和控制是具有“外部性”的服务，这是任何以营利为目标的服务机构都不愿干的。简单来讲，只要医疗卫生服务充分市场化，充分以营利为目标，在服务重点选择方面，必然出现轻预防、重治疗的倾向。 　　

除了在预防与治疗方面的选择偏离外，在疾病治疗领域的技术路线选择方面，基于营利动机，医疗服务机构及从业人员也不可避免地倾向于选择利润空间更大的新技术、新药品等等，甚至提供各种过度服务。相反，各种传统和常规技术和药品，即使被实践证明是非常有效的技术手段也往往会受到排斥。　　

显然，轻预防、重治疗的服务重点选择以及轻适宜技术、重高新技术的技术路线选择会逐步提高医疗服务价格及全社会范围内的卫生总费用，但公众的整体健康水平却未必能够得到改善。　　

之所以市场化、商业化的医疗服务提供方式会出现上述一系列问题，原因就在于医疗服务的特殊性。一方面，医疗服务的需求和供给完全不同于一般消费品的需求和供给。对于疾病患者来讲，需求通常是没有替代产品的，这本身就使得医疗服务提供者处于垄断地位。更重要的是，医患双方还存在着无法解决的信息不对称，在这种情况下，只要医疗服务机构和从业人员追求利润，他们就可以操纵患者的选择，提供各种不必要的服务以谋取利润的行为也就难以控制。另一方面，在不同医疗服务机构之间，竞争也很难发挥对医疗价格的控制作用。由于个人对医疗服务的需求几乎是无限度的，而现代医疗技术发展又非常迅速，这在加上医患之间无法克服的信息不对称，致使医疗服务机构之间的竞争主要表现为技术和治疗手段竞争而非价格竞争。竞争越激烈，医疗服务机构越倾向于使用高新技术，医疗服务价格逐步攀升，也就因此而不可避免。　　

第三、医疗服务体系结构必然出现畸形发展。合理的医疗服务体系必须是多层次的，能够满足不同社会成员的不同需求，但其中最重要的无疑是初级医疗卫生服务体系建设和发展。因为初级卫生体系更能够更加贴近公众，也能够更好地实现预防和治疗的结合。但以营利为目标的竞争，特别是由这种竞争导致的服务重点和技术路线偏离，将不可避免地导致医疗服务资源向大型化、专业化方向集中，初级卫生体系因市场竞争能力不足而逐步萎缩，医疗服务的可及性也因此而进一步降低。　　

从中国目前医疗服务领域的现实情况看，上述各个方面的问题可以说都已经表现得相当突出，并已经对医疗卫生事业发展乃至经济和社会发展构成了严重影响。毫无疑问，根源在于政策选择错误。而之所以出现这种错误的选择，有客观原因，比如改革开放以来，很多环境条件和体制基础都发生了变化，以至于不得不对传统医疗服务体系的组织和管理方式进行全面调整，但改革的路径和发展模式有很多，中国应该说选择了一个非常不合理的模式，核心就是没有充分考虑医疗服务的特殊性，过分迷信市场和竞争，试图用市场化的手段改革和发展具有特殊性质的、早已被理论和实践证明无法走市场化道路的医疗卫生事业。教训非常深刻，成本也非常高昂。　　

（二）解决问题的基本出路：强化政府职能　　

如果能够清醒地认识到医疗服务体系建设和发展中的“市场失灵”问题，解决问题的思路也就应该非常明确了，那就是必须全面强化政府职能。　　

1、医疗服务体系发展的各个环节都需要政府干预　　

如前文分析，医疗卫生服务不仅是非常特殊的，也是非常复杂的。在任何一个环节出问题都可能会对医疗卫生事业发展构成突出影响。因此，政府作用也必须体现在医疗卫生体系建设和组织运行的各个方面。简单来说，至少要包括以下几个方面：　　

一是要干预医疗服务体系的地域布局，基本目标是实现医疗服务机构的合理分布，防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务；二是要干预医疗服务体系的层级结构和资源集中程度，基本目标是在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系，防止医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，以更好地满足绝大多数社会成员需求；三是要干预服务重点，基本目标是使医疗服务体系重视疾病预防和控制；四是要干预技术路线选择，基本目标是使医疗服务机构尽可能选择价格低廉的适宜技术，避免技术路线选择过度向高端发展，适应经济与社会发展水平；五是要控制服务价格，基于医疗服务的特殊性，价格控制是必须的；六是要控制服务质量，确保医疗服务机构能够对患者提供尽可能优质和适宜的服务，充分保护公众利益。　　

2、在具体做法上，国际经验值得分析和借鉴　　

医疗服务体系建设与发展过程中的政府职能如何强调都不过分，但更为关键的问题是以何种方式实现这些职能和有关目标。对于这一问题，有必要研究一下其他国家特别是发达市场经济国家的主要做法和基本经验。　　

由于国情、医疗卫生体制等多方面的差异，不同国家医疗服务体系的组织和运行方式以及政府对医疗服务机构的管理方式有很大的区别。但也有很多共同点。其中的一些基本做法和经验非常值得我们研究和借鉴。　　

首先，都不以营利性机构作为医疗卫生服务主体。不以营利性机构作为医疗服务主体是其他国家特别是发达市场经济国家的普遍做法。从服务主体的构成看，大致有两种类型。　　

一是以政府直接创办的公立机构作为医疗服务主体。以公立机构作为服务主体的国家有很多，其中最有代表性的是以英国为代表的福利国家以及几乎所有前社会主义国家，其他如日本等一些亚洲国家也是以公立机构为主体。在这些国家中，情况也有差异。诸如瑞典、日本等国家，无论是初级医疗服务机构还是专业医疗服务机构，都是以公立机构为主，且基本都占到同类机构数量的95％以上。英国等国家的专业医疗服务机构是公立机构占绝大多数，但初级医疗服务机构则为私人机构。当然，这些私人机构的活动方式与一般意义上的私人机构活动方式是不同的。通过政府采购其全部服务方式，他们承担政府委托的初级医疗服务责任，同时也接受政府监管。　　

在以公立机构作为医疗服务主体的国家中，政府与医疗服务机构的关系模式以及医疗服务机构的基本运行方式有很多共同点，也有一些区别。基本的共同点是，有关机构的设立、调整等由政府决定，基本活动方向和内容服从于政府的统一安排，具体服务活动方式、服务质量、服务价格以及财务收支等则要接受政府的监管。不同点主要是在一些微观体制方面。如有些国家对医疗服务机构采取更严格的计划管理方式，有些则给予有关机构不同程度的自主权和独立性等等。另外一个比较大的不同点是经费支持方式。如在以英国为代表的福利国家，医疗服务机构的经费几乎全部来自于政府的公共卫生预算；而在一些实施社会保险制度的国家中，医疗机构的经费则主要分别来自政府拨款和准税形式的医疗保险费。　　

二是以公立医院和非营利医院共同作为服务主体。这种类型的国家也有很多，其中比较有代表性的是德国和美国。在德国，除与政府社会医疗保险经办机构签约的初级服务机构外，专业医院中，80％左右的为政府创办的公立医院以及由私人或民间组织出资创办但不以营利为目的的非营利医院，且二者数量相当，大约各占医院总数的40％左右。其余20％左右为营利性医院[16]。美国与德国的差异在于其非营利医院占有更大比重。比如在1998年，在作为医院主体部分的社区医院中，非营利医院占总数的60.3％，政府创办的公立医院占总数的24.3％，营利性医院为15.4％[17]。　　

在政府与医疗服务机构的基本关系模式方面，公立医疗机构同样是在各个方面都要按照政府确定的目标和基本活动方式运行。资金也主要来自政府财政拨款或分别来自政府财政拨款以及医疗保险，具体情况取决于特定国家的医疗体制以及医疗机构本身的服务目标定位。　　

相比之下，非营利医疗服务机构的组织与运行模式较为特殊一些。包括非营利医院在内的非营利机构是西方发达国家的一种特定的社会组织形式。其发展目标是提供公益服务，基本运行特点是不以营利为目的，产权属于社会共有。收入主要来自社会各界的捐助、政府财政援助以及公益服务收入。具体到非营利医疗机构，其收入来源以服务收入为主，政府援助为辅。在服务收入中，因非营利医疗机构比较发达的国家基本都采取医疗保险方式，因此，这些机构的服务收入也主要来自医疗保险机构的服务购买。包括非营利医疗机构在内的非营利机构可以有盈余，但盈余需用于事业再发展，而不得进行分配，换句话说，没有任何组织与个人拥有剩余索取权。在政府与非营利机构的关系模式方面，政府更多地是使用间接调控方式，不直接干预其发展，但也有一系列鼓励和规制手段。为鼓励其发展，一般都给予其各种税收优惠，对于有较强公益性的机构，政府还会提供直接财政支持。与此同时，对其服务质量、财务收支等则通过法律手段实施严格的监管，避免其行为发生偏离。　　

不以营利性机构作为医疗服务主体非常值得我们关注。之所以进行这种选择，一方面是为了防范目标冲突问题，另一方面，也只有通过这种方式，才能够确保医疗服务体系在地域布局、层级结构发展以及技术路线选择等各个方面不发生偏离。　　

第二，普遍具有稳定的、制度化的费用保障机制。从其他国家的经验看，基本都形成了稳定的资金保障机制。当然，不同国家支撑医疗服务体系的资金来源方式是有区别的。以英国为代表的福利国家主要是通过一般性财政预算确保医疗服务机构的运转，显然，这种保障机制是非常稳定的。以德国为代表的国家，其医疗服务体系的运转费用则主要来自社会医疗保险收入，从本质上讲，强制性社会医疗保险是一种准税形式的筹资方式，且一般都以政府财政作为最后的担保，因而也是非常稳定的。相比之下，美国的情况较为特殊，除政府投入外，医疗服务机构的收入更多来自商业医疗保险，但通过长期发展，其筹资的稳定性也是相当高的。　　

稳定的费用保障机制在医疗服务体系建设与发展中的作用极为突出，因为稳定的资金来源是医疗保证服务机构将精力集中于医疗卫生服务而非追求经济目标的最基本前提条件。相比之下，中国在这方面的教训是非常深刻的。这些年来，医疗服务机构之所以全面走向追求营利目标，重要诱因之一就是缺乏稳定的、制度化的费用保障机制。无论是政府投入还是其他形式的制度化的稳定投入都严重不足甚至越来越低，以至于医疗服务机构不得不将经济目标放在首位。换句话说，医疗服务机构行为的严重偏离也不是完全由机构和个人的私利所驱使，也是有体制原因的。　　

第三，普遍非常注重规制与约束。从其他国家特别是发达市场经济国家的经验看，在对医疗服务机构提供支持的同时，也都同时实施非常全面、严格的控制。首先，控制和监督的内容非常广泛，涉及资格审核、服务规范、服务标准以及服务价格等各个环节；其次，控制也极为严格，对各种违规行有包括警告、罚款、吊销执照直至提起刑事诉讼的一系列严厉的处罚措施；第三，控制方式多元，既有行政手段，也有直接或间接的经济手段，当然，更主要的是严格而细致的法律手段；第四，控制与监督主体也是多元的。除政府外，还有来自社会各界的监督以及行业组织的自律监督。当然，对于不同类型机构，控制和监督的方式、内容等是有差异的。　　

在其他国家对医疗服务机构特别是对公立机构和非营利机构控制方面，有一点值得认真关注：为了防范医疗服务机构及从业人员私利与公益目标之间的冲突，普遍的做法是尽可能切断业务活动收入与个人收入的联系。对于公立医疗服务机构，医生收入通常是要受政府监控的。一些国家虽然给机构以一定的内部分配自主权，但一般都有总额控制。对于非营利医疗机构，虽然政府对其内部分配通常不会实施直接控制，但普遍做法也是将业务活动收入与个人收入脱钩，而且，非营利机构的分配必须向社会公开，接收社会各界的监督和质询。　　

全面强化对医疗服务机构及从业人员的行为规制和约束的意义可以说如何强调都不过分。从中国这些年的实践看，在这方面应该说有很深的教训，突出表现为放权过度，约束不足。而且，在一些领域实施了早已被证明不可行的做法，比如，为了调动医疗服务机构以及从业人员的“积极性”，全面将业务活动收入与个人收入挂钩甚至实施层层承包，事实上的结果就是纵容医疗服务机构及从业人员的私欲膨胀。　　

第四，在实践证明可行的领域适度引入市场机制，以提高效率，但前提是不能影响医疗服务的基本公益目标。在医疗服务体系建设和发展问题上不能走市场化的道路，但并不意味着不能引入任何市场机制。从发达市场经济国家的经验看，很多国家都或多或少引入了市场竞争机制。比如，虽然不以营利性机构作为医疗卫生服务主体，但仍然允许其存在和发展，以满足不同社会需求；在医疗服务机构间的关系方面，以不同方式允许其在一定范围内相互竞争；在医疗服务机构的微观组织和管理方面，建立医务人员之间的岗位竞争机制和消费者选择机制等等。但必须注意到的是，基于医疗卫生服务的特殊性，市场机制的引入应是有限度和范围的，前提是确保医疗服务的社会公益目标不受损。引入市场机制也不意味着政府放弃责任，而是通过部分组织方式调整，更好地实现政府职能。　　

在医疗服务体系建设问题上，上述一些基本的国际经验非常值得中国认真学习和借鉴。当然，其他国家的具体做法也无法照搬，在医疗服务体系的具体组织与管理方式选择方面，必须充分结合国情。比如经济发展水平经济和社会发展水平不同，就决定了医疗保障的目标必然存在差异，相关的服务提供方式自然也不同；政府管理能力与法制环境乃至文化传统存在差别，对医疗服务机构的具体组织与管理方式也不可能采取单一模式。简而言之，在遵循一些最基本规律和做法的前提下，充分结合国情进行具体组织和管理方式设计也是必须坚持的原则，事实上，这也是一条最基本的国际经验。　　

四、结合卫生事业发展目标，推进医疗服务体系改革和建设　　

综合前文分析，近些年来，中国医疗服务体系改革和发展过程中的问题及后果非常突出，进一步改革势在必行。但一个需要强调的问题是，改革的目标模式选择不仅要针对当前医疗服务体系自身的各种问题，也必须与医疗卫生事业的基本体制目标相适应。　　

（一）  构建完善的公立初级医疗卫生服务体系　　

在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性、提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系，这可以说早已被理论和实践所证明。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求[18]；因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。　　

中国医疗卫生事业发展的历史也充分证明了初级医疗卫生服务体系建设的重要性。在计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得了非常大的成就，重视初级医疗卫生体系建设可以说是最成功的经验之一。近些年来医疗卫生事业出现了一系列问题，也在很大程度上与初级医疗卫生服务体系的衰败有直接关系。总之，在未来医疗服务体系建设中，必须全面强化初级医疗卫生服务体系建设。　　

如何强化初级医疗卫生服务体系建设是需要进一步讨论的问题。我们认为，基于中国国情、医疗卫生事业发展的基本目标以及这些年来初级医疗卫生服务体系发展中的教训，解决问题的出路只能是全面强化政府责任，一是要强化投入，二是要强化组织与管理。　　

综合前文分析，一个合理的初级医疗卫生服务体系至少应具备两个基本特征：一是必须具有尽可能高的可及性，能够最大限度地满足公众的基本医疗服务需求；二是必须充分追求社会公益目标，在对各种基本医疗需求提供服务的同时，应突出疾病控制与预防职能，也只有这样，才能够实现医疗卫生服务社会效益的最大化。很显然，这两个基本要求已经使基本医疗卫生服务具有了公共产品的性质，所以，首先必须解决的就是要强化政府投入，否则，就不可能建立有效的初级医疗卫生服务体系。世界各国的经验以及中国的实践都已经充分证明了这一点。　　

在确保政府投入的情况下如何组织初级医疗卫生服务体系是另一需要讨论的问题。从国际经验看，大致有两种模式，一是由政府直接组织，所有相关机构均为公立机构，医生及其它相关医务人员为公职人员，日本、瑞典等国家属于此类。二是政府间接组织，具体服务职能由私人机构承担，政府出资购买其服务。英国等很多国家所采取的是这种模式。两种模式可以说各有优劣。通过公共部门提供服务，便于管理，政府可以在服务目标、服务内容、服务方式等各个方面对医疗服务机构进行控制，确保政府意志的实施，不足之处是有时会出现机构运行效率不高的问题。通过政府采购，依靠私人机构提供服务，特别是引入彼此间的竞争，可以提高效率，但监管难度较大。根据中国的现实情况，选择政府购买私人机构服务方式是不太现实的，既缺乏必要的法律、制度乃至文化基础，也没有相关组织和管理经验。相比之下，以公立初级医疗卫生服务体系承担基本医疗卫生服务职能是更为现实可行的选择。一方面，中国政府的行政动员能力较强，同时，计划经济体制下公立医疗服务体系的发展也形成了以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主体的较好的公立组织基础，虽然这些年来出现了不少问题，但整个体系并未彻底瓦解。因此，我们建议，可考虑以目前的农村乡镇卫生院和城市社区医院为主体，一方面强化政府投入，同时，结合医疗卫生事业改革和发展的基本要求，全面对其运行目标、运行方式以及管理体制进行调整，构建完善的公立初级医疗卫生服务体系。　　

还有一点需要强调的是，初级医疗卫生服务体系应同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能。一方面，这更加符合医疗卫生事业的规律，可以更好地突出预防为主，实现防治结合，另一方面，这也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。从中国的现实情况看，目前不仅在医疗卫生领域存在公共卫生服务和医疗服务的割裂问题，在医疗卫生之外，还存在相对独立的计划生育服务体系，在未来改革中，应一并予以整合。　　

强化初级医疗卫生服务体系建设，特别是强化政府在初级医疗卫生服务体系建设中的投入与具体组织和管理责任的重要性可以说如何强调都不过分。但从现实的情况看，仍有不少人对此缺乏最基本的理解。比如，在当前正在进行的医疗服务机构改革实践中，“抓大放小”的思路很流行，在2000年由卫生部等四部委联合下发的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中，虽没有明确提及要将初级医疗服务机构放开，但却比较明确地提出原则上要将一些大的医疗机构定位为非营利机构，政府继续给予各种支持，对基层医疗服务机构则没有明确表述，潜在的态度是可以放开，可以营利，可以企业化甚至私有化。基于这一文件的导向并基于现行财政体制下部分地区财政负担过重的现实，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人。可以肯定地说，这种“抓大放小”的改革思路是有严重问题的，不符合医疗卫生事业发展基本规律。　　

（二）  对二、三级医疗服务机构进行分类改革　　

如何发展初级医疗卫生服务体系以外的二、三级医疗服务机构是另一需要研究解决的问题。我们认为，在二、三级医疗服务机构改革和发展问题上，有两点需要明确。　　

一是，二、三级医疗服务机构也不能走全部市场化的道路。在医　　

疗服务体系建设问题上，必须强调初级医疗卫生服务体系建设，且应充分强调政府的投入与组织管理职能。但这并不意味着初级医疗卫生服务体系以外的二、三级医疗服务机构可以全部走市场化的发展道路。虽然在重要性排序上应突出初级医疗卫生服务的意义，尤其在经济不发达阶段，但必须认识到，二、三级医疗卫生服务也直接涉及广大公众的基本利益，且随经济和社会发展水平的提高，公众对二、三级医疗服务的需求也会越来越高，因此，其布局的可及性、技术路线选择以及服务价格的合理性等等社会公益目标也是必须考虑的。因此，二、三级医疗服务体系发展也不能走全部市场化的道路，否则，医疗服务体系发展走入畸形、服务目标出现偏离将不可避免。对此必须有清醒认识。　　

二是，二、三级医疗服务机构全部由政府举办也不可取，至少在现阶段如此。各种医疗服务机构全部由政府举办在理论上并非不可以，一些发达的市场经济国家在这方面也有成功的先例。从中国的情况看，目前最主要的问题是财力不足，政府财政还不足以同时支撑多层次医疗服务体系的发展。当然，除这一因素之外，全部医疗服务机构都由政府举办通常也会有其它一些问题，比如运转效率低下、不利于发挥民间和社会力量等等。　　

基于上述两点，我们认为，在二、三级医疗服务体系建设方面，比较合理的选择是多种组织方式并存，现有的二、三级医疗服务机构也应根据医疗卫生事业发展的总体方向及各自特点实施分类改革。　　

首先，在二、三级医疗服务领域仍应设立（保留）公立医疗服务机构。设立（保留）公立医疗服务机构是必须的，其存在的必要性大致包括以下几个方面，一是实现二、三级医疗服务的合理布局，尽可能提高服务可及性，这是市场所无法自发解决的，只能依靠政府设立公立医疗机构的方式来解决；二是在服务价格方面发挥导向作用，政府可以通过对公立机构的行为控制引导整个医疗市场价格，否则，如全部依靠营利性医疗服务机构，基于信息不对称，很有可能出现服务价格失控问题；三是在技术路线选择及服务重点选择方面发挥导向作用，如前文所分析，如全部依靠营利性医疗服务机构，技术路线选择及服务重点选择的偏离问题很难避免；四是发挥技术扩散和传播特别是适宜技术的扩散和传播以及公益性医学研究作用，这方面的职能通常是营利性医疗机构所无法承担的；五是承担政府其它特定职能，比如应急或特殊时期的医疗服务等等。从国际经验看，所有发达国家及绝大多数发展中国家，不论其采取何种医疗卫生体制，都有相当数量的公立医疗机构，这是保持医疗卫生服务公益性目标的必要手段。　　

第二，积极创造条件，发展非营利医疗服务机构。如前所述，在不少国家，除政府直接举办的公立医疗机构外，都还有相当数量的非营利医疗服务机构，这一点也值得中国学习。非营利机构不以营利为目的，其发展不会影响医疗卫生服务的公益目标；更重要的是，发展非营利医疗服务机构可以调动民间和社会力量共同参与医疗卫生事业的发展，这对于弥补政府投入不足、促进医疗服务体系的总量扩张等等都是非常有益的。因此，应认真借鉴国际经验，积极创造条件，促进非营利医疗服务机构发展。　　

积极发展非营利机构无疑是一个努力方向。在这一过程中，也有两个问题需要明确。一是要发展非营利医疗机构，首先必须建立制度平台。如前所述，非营利机构是一种特定的社会组织形式，其发展需要一系列特定的法律法规和制度作基础。从中国目前的情况看，涉及非营利组织建设和发展的法律法规基本还是空白。如果相关制度建设不能获得突破，指望非营利机构获得迅速发展是不现实的。二是对非营利医疗服务机构在整个医疗服务体系中的作用不能期望过高。一方面，非营利机构作为非政府、非企业组织，有着政府机构和营利性市场主体所不具有的优点，如机制灵活等等，但也有其非常突出的弱点。较之与营利性市场主体，由于缺乏足够的经济激励，所以其运行效率相对更低一些；较之与政府机构，其筹资能力明显不足，也没有强大的法定责任约束。此外，民间经济力量的强弱、公众对社会事业的参与意识以及法律和文化传统等因素对非营利组织的发展也都有着重要影响。总体上看，在世界各国，非营利医疗机构占主导地位的也只是很少数国家。　　

第三，在不影响整个医疗卫生服务公益目标的前提下，发展营利性医疗服务机构。根据中国的现实情况，由于政府财力有限，还不足以同时支撑多层次医疗服务体系的发展，对非营利医疗服务机构发展在短期内也无法寄予过高期望，而社会需求又日益增长，因此，在二、三级医疗服务领域，鼓励营利性医疗服务机构发展还是非常必要的，至少在现阶段如此。一是应鼓励民间资本投资于二、三级医疗服务领域，同时，目前的一些按照事业单位组织和管理的二、三级医疗服务机构也可以逐步改为营利性医疗服务机构。　　

虽然在目前条件下发展营利性医疗服务机构非常有必要，但需要强调的是，在促进营利性医疗服务机构发展的过程中，也必须考虑公益目标。一方面，在数量结构方面，必须控制营利性机构与公立机构、非营利机构之间的比例关系，避免营利机构成为主导并左右医疗服务市场；另一方面，考虑到医疗服务的特殊性，政府对营利性医疗服务机构在服务内容、服务方式等各个方面必须进行干预。事实上，这也是世界各国的普遍做法。　　

总之，在二、三级医疗服务领域应形成公立机构、非营利机构和营利机构共同发展的格局。目前绝大部分二、三级医疗服务机构还都是各级政府举办的事业单位性质的公立医疗服务机构，应结合上述目标进行分类改革，部分保留为公立机构，部分探索改为非营利机构，部分改制为营利性机构。至于各个具体机构究竟应选择何种组织形式，则应结合医疗卫生事业的发展目标以及机构自身的特点，在充分研究的基础上审慎确定。原则上，那些对政府职能、对医疗卫生服务的公益性具有明显或潜在影响的，还是应以公立机构为主。　　

（三）不同类型医疗卫生服务机构采取不同组织与管理方式　　

在对医疗卫生服务机构进行分类后，分别结合其发展目标和各自职能特点确定不同的组织与管理方式是更为重要的体制改革内容。从很大程度上讲，如果不能在具体组织和管理方式上有所创新，不能使不同类型机构各守其道，分类是没有意义的。在这方面，中国过去改革中的教训也是很深刻的。比如目前几乎所有的公立医疗服务机构都属事业单位，理论上的目标都是提供社会公益服务，并因此得到了政府不同程度的财政支持及其它各种优惠政策，但在实际运行中，却普遍追求营利目标，行为扭曲问题极为突出，各级政府也难以对其实施有效规范。出现这种问题的根源就是管理体制特别是微观层面的管理体制建设滞后。因此，必须结合不同类型机构的发展目标和职能特点，实施不同组织与管理体制。我们建议：　　

1、初级医疗卫生服务机构由政府直接组织、直接管理　　

如前文所建议，初级医疗卫生服务机构直接承担公共卫生服务和基本医疗服务职能，考虑到各种因素，这类机构从性质上应为公立机构。在具体组织与管理方式方面，首先，为了确保政府意志的贯彻实施和机构的稳定，机构的设立、注销等应由政府确定，开办费用由政府投入，资产为国有；在组织与人事管理方面，机构负责人由政府任命，业务人员为政府雇员；第二，因此类机构直接承担公共卫生服务和基本医疗服务职能，其中，公共卫生服务是任何情况下都必须完成的政府职能，另外，按照本项课题研究对医疗保障体制的设计，基本医疗保障责任也应主要由政府统一承担并由初级医疗卫生服务机构予以提供[19]。因此，机构的服务内容、服务标准乃至服务方式等应由政府确定；第三，因此类机构所提供的基本都是公共品或具有公共品性质的服务，所以，政府应确保日常运转费用投入。此类机构所提供的公共卫生服务原则上不得收取费用，部分基本医疗服务可以按照政府规定价格收取部分费用，但应实施完全的收支分离；第四，确立合理的人事与分配制度。政府确定医务人员基本资质条件，在此基础上，实施以合同、公开竞争为基础的人员聘用制度；在分配方面，实施以岗位和职级为基础的工资制度，工资水平和标准由政府根据公务人员基本工资制度并结合这一领域的特点确定。　　

2、二、三级公立医疗服务机构实施特殊法人制度　　

如前文所建议，二、三级公立医疗服务机构主要承担引导价格、服务方向等公益职能并服务于特定政府职能，其既不能追求营利目标，按照目前的国情也不能提供免费或政府大量补贴的公共服务，因此，可借鉴其它国家政府企业的组织方式实施特殊法人制度。首先，为了确保政府意志的贯彻，机构的设立、注销等应由政府确定，开办费用由政府投入，资产为国有；机构为公立机构，人员为公职人员；第二，因此类机构承担的是与政府职能相关的社会公益事业，因此，机构的服务内容、服务方向等由政府统一规划；第三，考虑到二、三级医疗服务的特殊性，可在具体业务活动方面给予此类机构以较大自主权；在内部治理方面，可实施理事会制度，理事会成员由政府官员、机构内部成员以及社会代表共同构成；重大决策由理事会确定，报政府审核；日常事务由理事会确定的行政首长负责；运行绩效接受政府社会监督和评价；第四，在运转经费方面，主要依靠业务收入，可以按照各种服务的综合成本进行收费并报政府核准。承担特殊政府任务抑或特殊发展需要，政府予以财政支持；财务收支严格执行政府规定，结余由政府统一用于事业再发展；第四，确立合理的人事与分配制度。政府确定医务人员基本资质条件，在此基础上，实施以合同、公开竞争为基础的人员聘用制度；在分配方面，实施以岗位和职级为基础的工资制度，政府参照社会平均工资水平及行业特点确定机构工资总额，内部分配给机构一定自主权，分配结果报政府备案并向社会公开。　　

3、借鉴国际经验，规范发展非营利医疗服务机构　　

在非营利医疗机构的组织和管理方面，中国并没有经验和制度基础，因此，应更多地借鉴国际经验。虽然从有关国家的做法看，具体的组织与管理体制非常复杂，但最核心的内容有二：一是要提供支持。由于非营利机构主要的目标是提供社会公益服务，是民间和社会力量对政府职能非常有益的补充，所以以各种方式提供支持和鼓励是非常必要的。从国际经验看，支持方式有税收优惠，包括对机构本身收入的税收优惠以及对各种捐赠者的所得税抵扣，也有经常性或非经常性的直接政府财政援助。二是要进行约束。显然，如果只有支持而没有约束，指望非营利机构获得健康发展并忠实于社会公益目标是不现实的。从国际经验看，对非营利机构的约束也是非常强的。在约束内容方面，除限制其非公益活动内容外，更主要的是限制机构和个人的私益目标。比如，非营利机构可以有盈余，但盈余绝不能用于分配，只能用于事业再发展。从制度安排上，就是任何个人和机构均不得拥有剩余索取权和资产处置权。在非营利医疗服务机构发展问题上，除了要遵循非营利机构发展的一般原则外，还必须考虑到医疗服务的特殊性。比如在注册登记、业务活动监督等等各个方面都必须更加强调资质条件、服务质量等等。 　　

毫无疑问，要想推进非营利医疗服务机构的健康发展，上述基本经验和做法是必须坚持的。至于具体做法，则是需要进一步深入研究的问题。　　

4、依据企业制度并结合医疗卫生服务特点，规范发展营利性医疗服务机构　　

在营利性医疗服务机构的组织与管理体制建设方面，毫无疑问，最基本的原则应当是按照一般企业的组织和管理方式运作，比如，自我发展、自主经营、自负盈亏、充分竞争、照章纳税等等。应该说，在这方面，经过多年的改革实践和探索，中国已经基本具备了对一般企业发展和管理的制度基础。但考虑到医疗服务的特殊性，对营利性医疗服务机构也需要建立特殊的管理和规范制度，比如对资质条件、服务质量乃至价格进行更加严格的监管，对有利于医疗卫生事业发展及社会公益目标的活动给予各种鼓励和支持等等。具体做法也需要进一步深入研究。