战略性调整：新型农村合作医疗中乡（镇）卫生院的功能定位

战略性调整：新型农村合作医疗中乡（镇）卫生院的功能定位*

潘林，张德元[1]

摘要：随着新型农村合作医疗的快速发展，其制度本身的深层次问题逐渐显露出来，制度建设面临一些困难、问题和矛盾，影响着新型农村合作医疗的运行效率和可持续发展。本文根据笔者的实际调查和相关文献资料，试图从乡（镇）卫生院功能定位的角度探索“预防为主”与新农合制度有效结合的途径和办法。

关键词：战略性调整；乡（镇）卫生院；功能定位

一、问题的提出

在建立了新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度的地区，虽然各县（市、区）的新农合实施方案不尽相同，但几乎都有向乡（镇）卫生院倾斜的政策，即它们都将乡（镇）卫生院作为新农合定点医疗机构，并且所规定的住院治疗的报销比例与县及县以上定点医疗机构相比都是最高的。以安徽省为例，笔者查阅了安徽省已建立新农合制度的81个县（市、区）的实施方案，一次性住院医疗费用补偿比例，乡（镇）卫生院一般要高于县（市、区）级医院10－15个百分点，高于县（市、区）级以上医院20－25个百分点。表1和表2分别是安徽省肥西县和濉溪县住院费用的补偿比例，表中数据资料就清楚地反映出这个事实。

表1      肥西县新农合一次性住院费用补偿比例

资料来源：肥西县新型农村合作医疗实施办法。

表2           濉溪县新农合住院分段补偿的比例

资料来源：濉溪县2007年新型农村合作医疗实施办法。

制度设计的初衷似乎是为了鼓励农民就近就医，实现“小病不出村、大病不出乡（镇）”。然而，乡（镇）卫生院现状和服务能力究竟如何？在保大病的前提下，这种倾斜政策是否合理？乡（镇）卫生院到底应如何进行功能定位？对新农合定点医疗机构的倾斜重点的合理选择是什么？对这些问题，有必要从战略的高度进行重新认识和思考。

二、乡（镇）卫生院的现状和服务能力究竟如何

首先，从乡（镇）卫生院的现状看，情况很严峻，很难满足农民生大病的医疗卫生需求。就全国而言，中西部地区乡（镇）卫生院危房就占33.6%，因房屋面积短缺、业务用房需要改造等房屋需要建设的卫生院占70%，60%卫生院设备缺乏。[2]从安徽省来看，2006年省卫生厅农村卫生管理处对所有申报2007年新农合试点的32个县（市、区）的乡（镇）卫生院的状况（服务能力情况）进行了一次抽样调查（共调查了138个卫生院），调查的基本结论是三缺：缺人才、缺设备、缺业务用房。具体情况见表3、表4和表5。

表3  安徽省138个乡（镇）卫生院人才结构情况抽样调查统计表

注：1、资料来源安徽省卫生厅农村卫生管理处；

2、另据安徽省卫生厅厅长高开焰透露，截至2006年，安徽省乡（镇）卫生院技术人员一共有4.2万余人，其中大专及以上学历只占17％，中专学历的占69％，高中及以下学历的还占13％。[3]

表4  安徽省138个乡（镇）卫生院设备情况抽样调查统计表

注：资料来源安徽省卫生厅农村卫生管理处

表5  安徽省138个乡（镇）卫生院业务用房情况抽样调查统计表

注：1、资料来源安徽省卫生厅农村卫生管理处；

2、在不规范的消毒供应室中，30.7％无专用房屋，96.3％布局与流程不规范，90.5％消毒灭菌措施得不到有效落实；

3、在不规范手术室中，布局与流程不规范的占80.7％，无专用非手动洗手水龙头的占71.6％，没有无影灯的占1.1％，没有简易麻醉呼吸机或呼吸气囊的占30.7％，没有抢救药品的占20.5％，消毒灭菌措施得不到有效落实的占77.3％；

4、乡（镇）卫生院中有19%无独立的门诊，24%无独立的住院部。

其次，从农民对乡（镇）卫生院服务能力的主观感受来看，农民满意程度较低。2007年夏天，我们的课题组选择安徽省肥西、金寨和濉溪三个县，对其新农合的试点情况进行了一次调研，表6是我们采用问卷调查方式获得的统计数据资料。总体上看，无论是硬件，还是软件，农民感到满意的还不到三分之一，只有对方便程度的满意度较高，接近于二分之一。

表6     农民对乡（镇）卫生院满意程度问卷调查的统计表

再次，从农民的实际选择看，虽然有对乡（镇）卫生院的倾斜政策，但绝大部分农民生病住院仍选择县级或县级以上的大医院。2006年安徽省30个新农合试点县（市、区）中乡（镇）卫生院收治新农合住院病人比例为32.89%，约占1/3。[4]据安徽省卫生厅副厅长徐恒秋披露，60％以上的新农合病人住院时选择县级和县以上医院就诊，70％以上新农合资金流向了大医院。我们的问卷调查也印证了这样的情况，当问道：如果您或您的家人生了大病，看病时一般选择什么医疗机构？回答“县级或县级以上医院”的占76％，回答“乡（镇）卫生院”的仅占19％[5]。

可见，不论是农民的意愿，还是实际的结果都显示乡（镇）卫生院不是农民住院治疗的首选或重点；乡（镇）卫生院不论是服务能力，还是服务水平，都很难满足农民生大病的医疗卫生需求。

三、在保大病的前提下，这种倾斜政策是否合理

以大病统筹为主的新农合制度是国家根据近几年农村居民因患重、大病，治疗费用负担沉重而导致“因病致贫、因病返贫”矛盾十分突出这一实际情况推出的。其基本思路是，合作医疗筹资水平十分有限，只能集中财力解决主要矛盾。制度设计以大病统筹为主，符合农民的利益和需求，也符合健康保险原理，重点保障风险发生概率小、经济损失大的大病患者。[6]

既然新农合是以保大病为主，乡（镇）卫生院的现状又很难满足农民生大病的医疗卫生需求，那么，现行的对乡（镇）卫生院倾斜政策就成为一个值得质疑的问题：

首先，从倾斜政策制定的本意来看，除了有方便农民就近就医的考虑外，还有想挽救乡（镇）卫生院，完善农村卫生服务体系的意图。乡（镇）卫生院的确是农村卫生服务体系中极其重要的组成部分，从纵向看，它是连接县级卫生机构和村级卫生组织的枢纽；从横向看，它是一定社区范围内提供初级卫生保健服务的主体；从历史经验看，三级医疗卫生网是传统合作医疗取得成功的支柱之一[7]。问题是即使有倾斜政策，国家也投入巨资，重点解决了乡（镇）卫生院危旧房改造、业务用房短缺及必要设备配置等硬件建设问题，但是，乡（镇）卫生院仍然存在人才短缺的深层次矛盾，一时难以解决。乡镇卫生院能否吸引农民就医，关键在于人才。调查中，我们发现很多农民不愿到乡（镇）卫生院看病，原因是他们认为乡（镇）卫生院没有好医生，看不好他的病。更为严重的是，当前既缺乏吸引高等医学院校毕业生到乡（镇）卫生院从业的机制与政策，又缺乏稳定乡（镇）卫生院现有队伍的措施与条件。建立新农合的目标是减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。不能因为乡（镇）卫生院面临困境，就在其尚不能够满足农民生大病的医疗卫生需求的情况下，采取变相强制（倾斜政策）的办法促使农民去乡（镇）卫生院就医。

其次，农民是理性的，对乡（镇）卫生院的状况也是心知肚明，他们生大病时并不会因为在乡（镇）卫生院住院治疗的报销比例高，就拿生命当儿戏。因为，一般而言，乡（镇）卫生院不论是医疗水平，还是硬件设施都难当此任，甚至还可能使患者承受误诊和贻误病情的风险。另外，医疗本身具有趋高性的特征，人们生了病总想找最好的医生，用最好的药，农民也是一样的。前述绝大多数农民生病住院时选择县级和县以上医院就诊就是例证。

可见，现行的报销比例向乡镇卫生院倾斜的政策，既对农民有失公平，也不符合农民实际需要，政策目标难以实现。

四、对新农合定点医疗机构政策倾斜重点的合理选择

既然乡镇卫生院不应该作为政策倾斜的重点，那么重点应该放在哪里呢？我们认为，从农民的利益和实际需求以及定点医疗机构的服务能力的角度考虑，对新农合定点医疗机构政策倾斜的重点应放在县级医院。其原因是：

首先，从农民的利益和实际需求看，随着农民收入的提高和农村交通条件的改善（村村通工程的推进），农民“大病”进县医院的倾向越来越明显，我们组织的问卷调查结果和实际的统计数据也都证明了这一点。既然，县级医院是农民生大病住院治疗的首选和重点，那么在新农合报销比例上对其实行倾斜，农民将得到更多的实惠。

其次，县级医院具备大病医疗的服务能力和水平。在县域范围内，县级医院属于优质卫生资源，无论是硬件，还是软件都能基本满足农民生大病的医疗卫生需求。

再次，便于监督管理，防范道德风险。无论是发达国家还是发展中国家,都广泛存在医疗“骗保”行为。新农合中部分定点医疗机构“滥用药、滥检查、多收费”的苗头已经开始显现，医疗费用不合理增长的潜在危机正在逼近现实，甚至已出现少数定点医疗机构采取非法手段套取新农合资金的现象。相对而言，县级医院正规化程度要高于乡（镇）卫生院，规章制度基本健全，业务流程比较规范，信息透明度较高，也便于监控。

五、乡（镇）卫生院到底应如何进行功能定位

如果新农合政策鼓励大病患者去县级医疗机构就医，那么乡（镇）卫生院今后该何去何从？事实上，在“重医疗、轻预防”的今天，乡（镇）卫生院已经处于非常尴尬的境地，农民小病去了村卫生室，大病去了县医院。那么是不是乡（镇）卫生院就可有可无，甚至可以撤消了呢？答案是否定的，但前提是乡（镇）卫生院必须转变职能，重新进行功能定位，把工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。其理由是：

首先，早在2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的第八项就已明确了乡（镇）卫生院的功能：乡（镇）卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。乡（镇）卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展[8]。

具体来说，乡（镇）卫生院的功能：一是公共卫生服务（主要职能），即向所覆盖的地区提供包括疾病控制、妇幼保健、传染病、地方病防治，健康教育等服务；二是基本医疗（基本职能），即提供对常见疾病的医疗急救、转诊、康复等基本医疗服务；三是管理职能，即受县级卫生行政部门委托，负责本地的卫生行政管理工作，对村级卫生组织以及个体诊所进行卫生行政管理和技术指导。

然而，《决定》的精神并未在实践中得到很好的贯彻、落实，在新农合的制度安排上也未得到很好的体现，完全忽视了预防和保健，对乡（镇）卫生院住院治疗的补偿实行倾斜政策，实质上是喧宾夺主，强化了乡（镇）卫生院的功能错位，使得有限的卫生资源并未用在刀刃上。

其次，从历史经验看，“预防为主”是新中国卫生工作的四大方针之一。它的实行促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。如天花、脊灰、百日咳、白喉、甲肝、乙肝等传染病得到了消灭或有效控制，孕产妇、婴幼儿死亡率不断下降，有力地保障了人民群众的健康。“赤脚医生”积极配合生产队，大力宣传讲究卫生，移风易俗，发动群众自己起来同自己的不卫生的习惯作斗争，开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动。在卫生运动中，各地推广了“两管五改”的做法（两管指管理粪便垃圾和饮用水源；五改指改良厕所、畜圈、水井、环境和炉灶），大大改变了农村卫生面貌，取得了很好的效果。

“预防为主”是一项投入少且效果好的正确的工作方针，在建立新农合制度中本应该予以坚持。但是，现行的新农合是一种单纯医疗型的保障制度，并没有与“预防为主”有效结合起来，防疫保健尚未纳入合作医疗补偿范围。

再次，从现实情况看，20世纪80年代，医疗、防疫系统分开了，防疫的地位远不如医疗，实际工作绩效趋减，肝炎、结核、痢疾等传染病在有的地方死灰复燃。而很多农村地区的防疫更是长期处于被忽略的状态，缺乏信息、资金、技术和服务。２００３年的非典，已充分暴露了农村防疫体系的薄弱。随后农村局部地区的乙脑流行、高致病性禽流感疫情的发生等等又多次给我们敲响了警钟。目前，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一；全国约有500万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的四分之一；艾滋病病毒感染者70万人，且大多在农村。江南一带曾经绝迹的血吸虫病重新出现。农村精神病发病率上升、自杀率增加、食品卫生和环境卫生恶化等等问题都反映出农村初级卫生保健和防疫工作的重要性、迫切性和艰巨性。但令人遗憾的是，迄今为止，农村卫生还是名“重”实轻，预防为主、健康为本、增进农民健康还只写在纸面上[9]。

最后，乡（镇）卫生院把工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务可以取得一举数得的效果。一是可以提高新农合的受益面，增强其可持续性。新农合以大病统筹为主，而重大疾病和住院医疗服务发生几率较小(1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3％～4％的农村人口住院治疗)，只保大病会降低参合者的预期收益，同时，保大病事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，难以获得良好的投入绩效，威胁新农合的可持续性。如果将防疫保健纳入合作医疗补偿范围，以乡（镇）卫生院为主体有计划、分步骤地来组织实施，受益面将大大提高。二是可以提高投入绩效。乡（镇）卫生院基础差、数量多，如果向住院治疗为主的方向发展，投入将是巨大的，即使硬件问题解决了，软件问题也将长期困扰其发展。如果以防疫和保健为主，投入量相对较少，而且能取得“四两拨千斤”的效果。三是有利于乡（镇）卫生院自身的发展。由于传染病、流行病具有很强的外部性，会影响到患者以外的很多人，世界各国都是由政府承担起防疫的责任。防疫人员由政府雇用，防疫资金由财政全额拨付。如果乡（镇）卫生院主要履行防疫和保健职能，既强化了政府提供公共卫生服务的责任，有利于和谐社会建设；又可以抑止乡（镇）卫生院高收费、重治轻防和走向医院模式的倾向。四是农民将是最大的受益者。目前，农村居民的初级医疗需求并未得到满足。绝大多数农民是在出现明显症状，甚至是非常痛苦症状时才去就医。与医疗相关的咨询服务、慢性病防治、出院病人后续治疗等在农村地区仍几为空白。预防保健仅仅进行了儿童和妇幼保健的规定动作，即打预防针和孕、产妇定期检查，而慢性病、常见病（如高血压、心脏病、糖尿病等）的预防、特定人群的定期健康检查、社区康复尤其是残疾人的康复服务等等基本的卫生服务工作都还没有进行。[10]其中很重要的原因就是农村防疫工作长期处于被忽略的状态，缺少专门机构、专业人员和专项资金等。[11]乡（镇）卫生院的职能转变将会使这种状况逐步得到改善，使农民从中受益。

六、结语

加强农村防疫体系建设的呼声从未断过，可往往都是“雷声大，雨点小”；纸上措施多，实际执行少。其中一个很重要的原因就是缺乏技术层面可操作的措施。乡（镇）卫生院作为农村卫生服务网络的重要组成部分，三级卫生网的枢纽，又面临着缺人才、缺设备、缺业务用房的困境，很难满足或基本满足农民生大病的医疗卫生需求。而新农合制度性缺陷之一，就是完全忽视了防疫和保健。为此，应积极探索“预防为主”与新农合制度有效结合的途径和办法。在合作医疗补偿模式的选择和运作中，将防疫保健纳入合作医疗补偿范围，对乡（镇）卫生院的功能定位作战略性调整，主要履行防疫保健职能，将新农合保障制度逐步从单纯的医疗型向医疗防保型过渡。

参考文献

1、徐恒秋．乡镇卫生院的功能定位，www.ahwst.gov.cn，2006-10-20

2、陈旭，屈凤丽．四成乡村医生无医学学历，合肥晚报，2007．5．12

3、中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定.中国农村卫生事业管理,2002,22（11）

4、费尔德斯坦、J.保罗：《卫生保健经济学》(中译本),经济科学出版社1998

5、王绍光，中国公共卫生的危机与转机，《比较》2003年，第7期

6、杨团：农村卫生服务体系建设，《中国社会保障发展报告》社会科学文献出版社，2007

7、夏俊，朱闵敏，王莉燕.医疗“骗保”行为分析及对策，医学与社会，2007年8月第20卷第8期

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