屁股医改三部曲

屁股医改　　

   自某年某月某日以来，在上世纪90年代的医改市场化失败后，新医改便成为了吊足大众口味的一件大事。涉及范围之广，无论是卫生部的闲人、精英中的庸人还是医学院的俗人，都在为此跑风头、争面子，大有一副没有我这还叫医改吗的架势。而与医改最关键的老百姓，却仍在三座甚至四座大山的压迫之下苦苦等待医改中高级精英们许诺的心目中的好玩意。
    有时你会很有趣的发现一项旨在让老百姓本应享受到改革开放成果的福利政策上，也存在多方的博弈，这里面有高官们的脑袋、学者们的地位福利、医院中产阶级的荷包以及药企们的存款，当然还有影子既得利益集团的黑手和一群嗷嗷待哺的芸芸众生们可怜巴巴的眼睛。本次多方吹嘘的医改具体落实后到底如何，老百姓是否能享受到完全合理的医疗福利，官方是否能落实其言行，这我不得而知。当年老医改出来的时候我想那是官方的报纸和新闻也肯定大肆吹捧过医改是如何如何好、如何如何高明、老百姓能享受到如何如何的待遇，至于老百姓，当然也只能等待和看着。结果呢？老百姓后来实在用乞求的姿态向精英们可怜点福利、降低点药费，否者“幸苦三四年，一病回到前”这样的话语就不会出现了。于是，精英们便在经过煞有介事的N次努力后，新医改终于难产了，热烈欢呼…
    终于新医改来了，终于精英们、主流或者非主流的专家学者们又开始了台面上的笔墨大战，终于黑手利益集团又在后面大动干戈了，终于各大媒体又在轮番激情演唱本次医改的新玩意、新词汇、新福利并为之冠以“创新和探索”的头衔。大家有没有发现，本次在报纸电视网络上唱主角的是谁？这群主角就是当年老医改的既得利益者，这群精英从来不担心自己的医疗没人管，当然，他们也不担心自己子女的教育、自己的房子、以及自己从民脂民膏上所取得的福利。当然，他们为什么还在这儿使劲的、拼命的喊新医改呢？我想如果他们不使劲喊不拼命喊不在电视媒体上招摇过市他们就没有饭吃了，没有福利了…
   现在就话一下当年精英们导演的医改吧，全国只有不到10%的资源分配给公共卫生体系，而其中80%的有分配给了城市，而其中又有80%分配给了东部的大城市，然后呢？80%的资源又分配给了这些享受公费医疗的精英们，现在，精英们前赴后继，现在继续向我们温柔的弹奏“面包曲”，鼓吹着新医改的东西。但同时国家每年却在公务车上面花费了3000亿人民币，在公款吃喝出国方面花费9000亿（2008年12月05日 10:39中国新闻网 bbs）。
   不可否认，本次新医改是有很多值得肯定的亮点，但问题是如何找到本次医改中的薄弱环节，如何通过发动更广大的全民力量通过讨论来发展这个新医改，这才是媒体们要发动的。《参考消息》四月八号援引法新社文章的观点说得好：“中国医改最大挑战在于监管”。的确，纵观媒体们歌功颂德的政绩工程，无论是深圳的“民心工程”桃源村三期经济适用房、还是江苏灌南假冒“市民文化中心”的豪华县衙，都是精英们好大喜功的杰作。“陕西宝鸡市一项引水工程，建成10年，年年爆管，当地居民经常无水喝；广州市一菜场，政府耗费巨资兴建，最后发现工程偷工减料，水泥块一捏便成渣；浙江金华投资9000万元建设的双龙大桥，没想到几年不到便千疮百孔。（援引《参考消息2009-4-18.》）”这些新闻看后无不感到愤怒，监管的不力使老百姓伤心透了，并使相当一部分热血青年成为了可爱的愤青。
   如何加强监管，切实保护本属于老百姓的真实利益，官员们在努力，然而，我们伟大而可爱的愤青们却走上了一条为时局而悲观的道路，并深情的为民族的痛苦而忧伤——“为‘反’而‘反’一定不是对的，但情况确实是，民众的被剥夺感并非没有来由。官员的傲慢和不敬岗，又加剧了这一矛盾。   也许已经错过了从政府到民间建立基本共识的时机。改革，是建立在共识基础上的。而剧烈的社会动荡，伤害了每一个人。怎么办？（《中国不高兴》。P007）”是啊，政府官员的傲慢和不敬岗，使许多好的政策成为一纸空文，而本轮新医改或许也会在监管不力的情况下成为了一个时代的笑柄，无论结果与否，我想我们要做的是如何面对其中的不足，深刻检讨之。而不是向伟大的泸州医学院那样，院团委的小小精英们拼命为之歌功颂德，甚至要每一个班团为之花费大量的时间来夸奖，而不是找其中的不足和需要改进的地方。精英不高尚！
   坊间有言：官员是屁股决定脑袋的。看来此话的确不假，而现在，关系老百姓利益的医改也成为了各大利益集团的博弈工具，至于他们的大目标嘛：当然是大大的赚钱。而大小官员们的做法，却更有趣：屁股决定医改。
   希望现实不是这样。 　　

屁股医改<2>　　

 新医改粉墨登场，继上期《屁股医改》热切批判之余后发现，事已如此，大局基本上我是参与不到的，然而我在“揭伤疤”后发现还是不得不干些其他的事情，否则为新医改大肆讴歌的老爷少侠们得强烈批评我思想极端，是个愤青的傻帽了。
    既然如此，那就在闲暇之余看看新医改给我们带来什么好东西。刚收到一篇来自《两江潮》（第二十七期）的报纸，里面有个小篇幅很有意思，大概是讲的医改的评论，赵氏说要方案通俗易懂，李氏说医改要大大的加强执行，黄氏则纯粹讴歌此为官智民智的结晶，而陈氏、宁氏和吴氏则在要我们跟着行动走、希望自然有。无独有偶，前天学校的《就业之窗（4月15日）》上面有两篇专访经济方面“专家”赵大书记的文章，里面更有意思了，文艺腔一大片，我左看右看都像是胡说。
    既然名为“屁股医改”，肯定是有“屁股”的地方，首先说说内容，从官方和其他媒体透露的消息来看，好像尽是好的，我大略看了看，也的确如此。不过从三月中旬从《经济观察报》发现一篇很有趣的文章，文章称“和此前的征求意见相比，大学生被纳入医保是一大亮点。据了解，目前多数高校里计划内招收的大学生享受公费医疗，扩招生则参加商业医疗保险，这些保险与大学捆绑，使得“高校成为保险代理商”。方案最终版将大学生纳入城镇居民医保，这意味着今后大学生得自己缴费，不再享受公费医疗的“好处”。”原来我们大学生在医改正式实施前，我才晓得我们一直是在享受着公费医疗啊，很有趣，我没有享受到也没有看到其他同学享受到此待遇，即使其他同学身患重症…
    既然大家享受了“有名无实”的公费医疗，那么新医改则让我们交钱进入了享受医保服务的时代，当然我们得寄予厚望，盼星星盼月亮似的等待新医改给我们的好处，希望所有的东西能够实现，希望“政令不出中南海”的“名言”不会前赴后继。
    不过所实话，我在这儿写“屁股医改”，有人会问我真正看过医改的内容吗，我的回答是没有，既然如此，我为什么会唱衰本次世纪医改，原因众多，柯南道尔有句话很有意思“如果你要知道鸡蛋是不是臭的，用不着全部吃下”。此话不假，除了对一些内容本身的模糊给其执行带来了暗箱操作的空间外，我们是不可能对此作出监督的，另外官员的懈政和官僚主义也会带来“屁股”效应，这就是屁股医改的第二个原因。监督的缺失让其效率和效果大打折扣，并且可能会激化矛盾，只要公费医疗造成的体制腐败和道德腐败的黑洞继续存在，而百姓们本应享受的国民待遇没有得到正确对待和支持，新医改可能会带来更大的弊端，包括社会的动荡和公民质疑执政党的合法性。
    至于第三个，就说说医改对医学生的影响吧，赵书记在《就业之窗》中的《新形势下的医学生就业之路》一文中有段话“整体来说，（金融危机）对医学生影响有限。对于我们学校的非医学专业，如营销专业，影响也比较小，我们曾做过一个专题调研‘金融危机对我校毕业生的影响’，调研结果现实基本上没有影响。”“医改对同学有引导作用，机会增多，形势对医学生非常有利…”
    金融危机对我们医学生到底有没有影响？医改对我们医学院的学生到底是不是“非常有利”的促进？对于第一个小问题，我的回答是相当有影响，我认识一个在药厂工作的大学生毕业生，素未谋面，他现在在金融危机后回家了，他们的厂也快倒闭了，原因有二：一为企业缺乏核心竞争力，销售人员即使非常厉害，在很正规的竞争方式上是失败了，即使国家、国内市场对医药商品的需求渴望，但真正具有实力和核心竞争力的企业才能获得巨额利润。目前我国的医药企业是超过6000家，而医药批发企业是超过1.7万家。药品生产中低水平重复建设严重。而其中的医药营销人员（医药代表）中博士硕士有，不会写字的也有，能干的有，草包也有，硬汉有，关系户还是有，当然，在经济危机造成的就业形势如此严重的情况下，各方神圣当然会面临更大的更悲惨的竞争。其结果是大批中小企业面临严重的危机，而有实力有背景的企业通过表面上的自由市场市场竞争进入大企业耸立的时代，通过经济危机的洗牌从市场竞争进入垄断状态。到时医药营销的学生就业后到底做得如何？我们就只能用垄断经济情况下的眼光来思考了。另外一个原因就是管理体制的任人唯亲，相信很多公营或半公半私的企业都会遇到这类问题。这就是制度上的腐败了。    对于第二个问题，医改对我们医学院的学生到底有不有利？这是个两难选择，对于利，我想很多人都会找到一份工作，因为基层的要求十分巨大，而对于弊，我想当父母们在发现花费十分巨大的精力和物力，辛辛苦苦培养出来的大学生回到农村后领取较低的工资后会是什么样的想法。我并不是认为医学生不该去农村支援社会主义新农村建设，而是发现从成本和收益上看这是一项高投入低产出的投资。从时间成本上看已经在读书上面花费了十多年，从经济成本上看对一个家庭来说在子女身上投资的数万元血汗钱后来发现回报是很小，或者说从短期来看很少，从心理期望值看更是如此，父母花费巨大代价让子女外出学习，目的就是光宗耀祖，能够进入城市，享受城市待遇，望子成龙、望女成凤…只要国家不拿出可观的计划，我想对医改后的医学院校学生还是有影响的。网上有人分析，医改后，对医学生及医学院校的影响有两点：对医学生来说，好处是由于需求的扩大，有更多的工作可以考虑；对医学院校来说，由于期望值的原因会使原来的热门院校步入冷门院校。我认为只要教育资源分配不均的情况继续出现，后者出现的情况还是比较小。不过很高兴国家相继出台了很多政策来支持大学生就业，对于具体情况如何，我们只有拭目以待了。
    说实话，我对赵书记的言论有时候并不赞扬，他提倡的是信心，认为信心是解决当前危机的一个重要因素，金融危机所带来的经济危机固然可怕，可与医学生暂没有直接的利益冲突，然后是医改给营销专业和其他专业带来了前途，带来了光明。仔细看看他的专访稿（大部分都是院级的记者“大腕”）所带来的启示坚定信心，度过危机，要求我们豪迈的前进。我认为经济危机所带来的震动是非常大的，除了面临严重的经济宏观微观情况恶化之外，还有可能会带来严重的社会危机和心理危机，而“专家们”所要做的就是正视现实，既不要过度悲观，也不要过度乐观，否则，天天扬言激情万丈把“危”化作“机”而不努力做好准备，或者天天把希望寄托于国家的什么医改的蛋糕之上，而不加强自身的专业素质和道德情操，结果是“后果很严重”。即使过了这次危机，然后当下一次危机到来时，所谓的信心还有用吗？
   因此，当危机或者改革到来之时，文艺腔还是应该让道给实际论者了，少搞政治上的华而不实的歌功颂德，多搞学术上的智库言论和富国之道。毕竟，这个时代不是折腾的时代。
   热切盼望“屁股医改”杀出一条血路。　　

屁股医改3 ----------红与黑 　　

   作为上世纪九十年代的医改市场化失败后的继承者，新医改继承了全国公民的眼球。新医改也在各界的呐喊之中难产了，粉墨登场。时至今日，新医改的具体实施方案还没有完全明朗，但通过媒体的放大镜和官方的公报很多细则已经初见端倪。在各界为之欢欣鼓舞之中我也不得不表示几点忧虑：新医改对财政的具体影响？一改在实施过程中最大的挑战是什么？医改中的隐性不稳定因素又是什么？作为《屁股医改》两篇的后续，在这篇屁股医改中，我希望将自己的不安说出来。　　

一财政的问号　　

         作为“让全民真正享受改革开放、经济发展成果”的重要组成部分，新医改在目标上就将我国的贵族式医疗体系变为公众性质的医疗体系，公共卫生体系的投入将在国家财政中所占比例将会提高，在一个国富民穷的国度，通过一系列的便民、惠民措施，中央希望以这种方式享受到改革开放的成果，而全国人民也希望享受到公费医疗的国民待遇。然而每一次改革都是一场改革者与既得利益者的博弈。如何在一次次的斗争与妥协之中找到出路，这势必影响到社会的稳定与国家执政党赢得公民承认的目标。
         新医改在实施过程中必定要获得国家和地方财政的注资，比例也将扩大。按照国际标准，国家在公共领域的财政投入应该超过40%，发展中国家也应达到35%以上，然而中国对公共领域的投入却长期低于国际标准，在WHO医疗卫生领域公平性调查中，中国成为诸调查国倒数第三，因此，在医改后，我国在公共医疗体系的投入上将在若干年后达到或则接近世界标准。
        然而这样我就有了疑问，新医改若得到真正的执行，在财政上将获得财政投入的一大块，但是我们财政每年的增长是有限的，年新增财政收入不足以弥补这方面的投入，更何况现在是经济危机期间，势必会压缩其他方面的投入，换句话说就是拆西墙补东墙。其中压缩比例最大的将是每年高涨的行政开支，而行政开支在我国财政的比例一直处于30%以上，大大高于国际标准。
        我国的国家精英们每年花在公务车公款吃喝出国“考察”方面的费用是9000亿圆整，这是军费开支的3倍。而国家精英们在这方面的“英勇”的结果是民间的强烈反对，更何况本月（6月）中旬国家正式将豪华汽车宝马纳入政府采购车这一“宇宙重量级”事件更是大伤国民之心，公务员在中国这个第三世界国家享受到了第一世界国家的超级待遇。若新医改真的实施，那么中南海一定会压缩行政开支。这一定会影响的既得利益集团的利益，因而会出现各种形式上的妥协。
         妥协的结果是发行国债来补东墙，然后居额财政赤字，再然后就成为了经济危机中的冰岛，还有一种设想，新医改方案中的很多细则或推迟实施，或者根本不实施，就如我们大学生享受的公费医疗改革一样，改革前后都一个样……　　

      二      监管——不能承受之痛　　

         《参考消息》四月八号第八版援引法新社文章观点认为：中国医改最大挑战在于监管。的确，若在改革过程中出现大量腐败，这将严重影响到医改在实施过程中的效果，更有可能引发群体性事件，甚至社会的稳定。
        但监管一直是我国现行体制中的软肋，在对官员的监督机构中，在行政上有反贪局、检察院、司法局、国家预防腐败局以及党政体制中的各级纪委、监察部云云，然而实际情况是越反越腐、前腐后继。在医疗卫生部门更有卫生部和各级审计、药监局助阵，然而现实中，渎职、玩忽职守、贪腐等一直是老百姓心头的痛，痛不欲生！
        新医改在实施过程具体会产生哪些问题，我们不敢奢求腐败不会产生，我们关注还有多少资金能在各类腐败的夹缝中生存，我们不得而知。那么谁来监管？是橡皮图章的地方纪委，还是卫生部、药监局。想必都会参与，但多头管理的弊端早已现象，我们是否可以整合一下成立类似香港的廉政公署或者美国的FDA，这需要考虑当局的执政智慧。
        其实最重要的时将信息公布于社会接受全民的监管，一分一厘的使用都要昭告天下，使全国来监督，这才是王道，假若掌权者忽视民意、或者忽悠民意，结果是人民生气了，后果很严重。
        监管还需要体制的大刀阔斧的改革。建立一套能宽容民意、尊重民意的体制，这需要全民的努力，更需要执政党党魁的锐意改革。否则，“政令不出中南海”将一如既往，成为时代的笑谈。　　

         三，隐形的忽视　　

        每一次改革都有双重性，一为“立”，立时代之潮流；一为“破”，破落后之枷锁。新医改在立全民医疗这一目标上可谓深得民心，当然破了很多陈规陋习。然而有一个问题始终被回避或者被提倡者有意无意的忽视。
        每一次改革都会伤害既得利益集团的利益，新医改也不例外。在新医改实施前，全国财政投入医疗体系的资金却消耗在大城市大医院及公费医疗上，可以说，高官显吏享受了超国民待遇，成为了特权阶级。当然，民怨沸腾，特权的存在不仅造成了腐败，更是伤害了党在老百姓心中的形象，动摇了执政党的执政基石。民间一直要求取消特权病房等一系列不公正的待遇。然而，在本次医改的吹风会中，党国或多或少地回避了这个问题，只是网上有一些论坛还在偶尔提及，不过因某种原因一直为成为主流话题。
        因此，如何对待特权病房这个问题成为了一个隐性话题。
        但这个问题会一直存在，并会伴随着在医改之中的具体情况而曝光于社会。这就好像一个寄生虫，寄生于全民中，危害我改革之成果。
        西方有一学者认为“引起工人最强烈不满的，往往不是面包问题、公正问题，而是价值观问题、‘公正’问题。”
         早正视不如晚正视，早改革不如晚改革。
         待我学成之后，拿出手术刀，砍掉这一寄生虫。洗涤这个迷惘而又堕落的世界。