加拿大美国医疗体系对比——医疗问题是一个道德问题

医疗问题是一个道德问题

 转载自《参考消息》2009年9月30日第9版

加拿大医疗体系的国家道德观：医疗不是一种谁给的钱最多就卖给谁的商品，而是一种必须平等分配的权利。

普林斯顿大学教授尤韦·莱因哈特表示：各国医疗体系的本质在于，国家价值观和国家性格决定其系统如何运作。

发达民主国家都有一个基本底线，保证人人能享受医疗服务。

[美国《新闻周刊》9月28日一期文章]题：病无所依（作者 T.R.里德）

加拿大极度平等经济节俭

“我们加拿大人天生就有点低调，”马库斯·戴维斯以温和的声音对我说。“我们不会满世界大喊大叫：‘我们天下第一！’但你知道，我们有两方面觉得比美国人强：冰球和医疗。”

戴维斯在萨斯喀彻温医学会任职，他赞美加拿大的医务工作并不让人意外，但这种对本国医疗系统的自豪感却几乎为加拿大人共有。他们喜欢提到，加拿大的医疗体系覆盖全民，通常没有病人部分负担制或扣除条款——而美国却有无数公民没有保险。他们喜欢提醒我们，美国每年有大约70万人因为付不起医疗费破产，加拿大的医疗破产案却是零。

但是，我不打算就是么让戴维斯随心所欲地说下去。我同意，加拿大在给重病患者提供及时免费医疗方面做得相当出色。但是，对非紧急病症而言，这套体制提供的往往只有漫长的等待。去年夏天，我在加拿大设法约一位整形外科医师，看看我疼痛的右肩；最初的咨询就得等10个月。这有什么值得骄傲的？

“你说的对，”戴维斯坦率地说。“我们让人等，为限制费用。但你得理解加拿大的一些基本特点。加拿大人不那么在乎为不急需的服务等上一段时间，只要富人和穷人等的时间一样长。”

最后这句话阐明了加拿大医疗体系的国家道德观：医疗不是一种谁给的钱最多就卖给谁的商品，而是一种必须平等分配的权利。简而言之，加拿大人建立了一种与加拿大个性相配的医疗保健制度：极度平等，同时经济节俭。

体现国家基本文化价值观

我曾周游世界为公共广播公司拍摄一部纪录片，同时写一部有关其他富裕国家如何提供医疗保健的书。所到之处，我都发现这种模式：即医疗体系反映国家基本的文化价值观。普林斯顿大学教授、世界最著名的医疗保健经济学家之一尤韦·莱因哈特表示：“各国医疗体系的本质在于，国家价值观和国家性格决定其系统如何运作。”

设计任何国家的医疗体系都要做出政治、医疗和经济决定。但就像奥巴马总统上周表明的，任何医疗体系的基本问题都是道德问题：富裕社会是否应该给每个有需要的人提供医疗服务？对这个道德问题给出肯定的回答，一个国家就将建立英国、德国、加拿大、法国和日本那样的覆盖全民的医疗体系。如果不打算提供全民医疗，最终的系统很可能让一些人享受到地球上最好的医院和最好的医疗，而其他无数人都因为得不到医疗护理只好等死。换句话说，没有道德上的投入，最后你就会得到一套像美国那样的系统。

世界各地，文化影响力决定着日常医疗工作的本质。在东亚的儒教国家，传统上说，医生们就该免费给人治病；他们靠销售药物给患者谋生，这些药供他们回家后服用。直到今天，日本和中国的医生还同时既开药，又卖药。那些医生开的药往往比西方医生多得多，后者不分享药物的利润。

在英国、西班牙和意大利，医务工作的基本规则是，人们决不会从医生那里得到账单：医疗保健的费用来自一般税收。但是，在法国，患者只要和医疗体系打交道就得现金付帐，尽管保险公司会在一周左右赔偿患者负担的那部分费用。法国人认为，人们需要时时记得，每次看病都得花钱——即使是保险公司的钱。

在德国和奥地利，医疗保险甚至支付温泉疗养一周的费用——如果医生开这个处方治疗抑郁。在英国，当我问起国家医疗服务系统是否提供同样的服务，我的医生觉得这种想法就可笑。

但是，国家文化最重要的影响有时体现在国家医疗保险体系面临的最基本问题上：谁包括在里面？

美国游离于发达国家之外

在这个最基本的问题上，美国游离于世界发达自由市场民主国家之外。其他工业化民主国家保证人人享有医疗服务，无论年轻年老，患病健康，富有贫穷，本地人还是移民。全世界最富裕最强大的国家美利坚合众国是唯一一个从未承诺为所有需要者提供医疗服务的发达国家。

缺少全民医疗是有后果的。政府和私人开展的研究表明，每年约有2.2万美国同胞因为缺少保险、看不起病而死于可治疗的疾病。这通常发生在慢性病患者身上，他们的钱照享受医疗救助的标准显得太多，但要支付维持生命所需的药物和治疗又显得太少。富裕国家当中，这种情况只发生在美国。同样，美国也是唯一可能发生医疗破产的发达国家。

因为碰巧生病而死亡或破产的美国人体现着我们国家做出的一个基本道德决定。所有富国都做出另一种决定：覆盖全民。法国内科医生瓦莱丽·纽曼这么解释：“你们美国人说人人平等，”她说。“但不是这样。有些人美，有些人不美。有些人聪明，有些人不聪明。但生病的时候，不错，人人平等。这是我们可以平等对待的东西。这条规则对法国人来说似乎再基本不过；涉及到生死的时候，我们都应该能平等享受到医疗服务。”

其他国家遵循同样原则，但解释略有不同。对1994年才建立覆盖全民的医疗保健体系的富裕资本主义国家瑞士来说，潜在的解释是“团结互助”的概念。这在瑞士的单词表里是个关键词，有很多意思，包括“共有”、“平等待遇”以及“大家尽管各有不同，却同舟共济”等。

瑞士前联邦主席帕斯卡尔·库什潘告诉我：“要让人民有一种伟大的团结感，所有人必须拥有平等权利——特别是享受医疗的权利。因为人们有一种深切的需求：他们需要感到放心，如果遭到命运的袭击，他们可以依赖良好的医疗体系。”

这条原则对欧洲、加拿大和东亚民主国家的人民似乎再明显不过，以至于他们的卫生官员反复让我解释为什么这对美国人不显而易见。“准则很简单：人人享受医疗服务，人人免费。”瑞典一位卫生部副部长告诉我。“你们美国人这么聪明，为什么想不明白呢？”

这个准则在其他工业化国家都是最基本的，它们都在宪法中纳入人人“享有医疗权利”的某种版本。

但是，在美国，联邦宪法或任何州的法律都不保证“人们享有医疗保健”。有些美国人走上法庭要求享受医疗权。他们所持的法律理论是，《独立宣言》说我们都有“不可分割的权利”，包括生命权，而没有医疗服务维持你的生命你就不可能享有生命。没有哪个美国法庭接受这个观点。

在其他发达民主国家却不存在这类争论。这些国家都承认，“人人享有医疗”是道德义务，但对如何保证这个权利并不一致。

有些国家（比如英国、西班牙、意大利和新西兰）认定，提供医疗服务是政府的工作，就像修路或灭火一样。在那些国家，政府拥有医院，雇用很多或大部分医生，支付费用。这似乎与美国人认为的“社会主义医疗”很接近。

但是，很多富裕的民主国家（比如德国、法国、瑞士、荷兰和日本）以私人医生、私立医院和私人保险计划覆盖全民。美国人65岁转向政府经营的保险（医疗救助），德国人从生到死始终靠私人保险。日本的医院比美国更重利润，从政府拿工资的医生比我们少得多。这覆盖全民，但不是社会主义。

全民覆盖和定量配给

有些国家和地区（比如加拿大、台湾和澳大利亚）使用混合体系，医生和医院是私营的，但由政府支付费用。加拿大的模式是由私营部门提供医疗服务，但由公共保险支付费用，美国总统林登·约翰逊1965年依照这种办法创立医疗救助体系。区别在于，加拿大、台湾和澳大利亚为所有人提供公共保险，而美国的保险只限于老年人和残疾人。

在我们当前这场有关医疗保健的争论中，很多人警告说，全民覆盖将不可避免地导致医疗“定量配给”。这种观点忽略了一个基本事实：美国已经在定量配给医疗服务。事实上，每个国家都采用定量配给，因为没有任何一套体系有能力为一切支付费用。关键区别在于配给的方式。

其他发达民主国家都有一个基本底线，保证人人能享受医疗服务。因此那些国家没有人因为得不到医疗死掉。但这套体系能提供什么样的治疗办法和药物是有限制的。这时候，配给就发挥作用了。前英国卫生大臣约翰·里德解释说：“我们覆盖所有人，但不是覆盖一切”。

相反，在美国，有些人却能享受到医生和医院几乎能提供的一切，而其他人甚至连医院的门都进不去。这等于根据财富定量配给医疗服务。这似乎对美国人很正常；但在其他发达国家，这似乎不道德。

警惕医药业“制造”疾病

原载《参考消息》2008年6月11日第10版 

[西式《数码报》5月23日文章]题：当医药业需要“制造”疾病时

医药业需要“制造”一些疾病和一些新发现，夸大它们对人体的影响，这样才能使他们的药品大卖。从上世纪80年代末开始，“百忧解”的宣传部门首先把目光转向了媒体和潜在消费者，而把医生放在了宣传的次要位置。医药业推销药品的手段已经到了炉火纯青的水平，甚至成为纯广告信息。

在这过程中，药品已经不是单纯的消费品，而有关疾病和药品的信息已经受到了严重的操控。这种操控将医药领域本应严肃对待的一些成果玷污成了毫无疗效的废品。

“病痛广告”误导

《美国医学会杂志》、《新英格兰医学杂志》和《英国医学杂志》等各大医学刊物对此都进行了揭露。一篇题为《贩卖病痛：医药产业和疾病贸易》的文章开篇就指出，“告诉人们他们得病了，就可以赚到很多钱”，文章揭露了医药公司与通讯、广告、医疗和大众传媒等机构之间联合努力形成强大推动力，以使尽可能多的人相信他们生病了。

最近一期《科学公共图书馆·医学》杂志上刊登了澳大利亚纽卡斯尔大学的两名专家雷·莫伊尼汉和戴维·亨利合作撰写的11篇文章，旨在唤起人们对这个“病痛广告时代”的警醒，并对目前日益增长的将健康人变成病人的趋势进行了分析。

这些文章列举了很多证据，比如医药界对男性性功能障碍的夸大其词，说“超过半数的40岁以上男性”都有可能患这种病症，并建议患者“就算是只发生过一次阳痿的情况”也应当服用某种药物。

近来一些媒体推出的某个广告就是一例，在广告中，巴西足球名将佩莱问道：“你觉得自己还年轻，不会得性功能障碍这样的疾病吗？那你就错了。每3个男人中就有1个面临这样的问题。如果你也在其中，请不要再沉默下去，去求助医生吧，你可以做到！”

这个广告背后是“伟哥”的制造商辉瑞制药公司，尽管该公司的商标很少出现在人们的视野中。这样的广告到底是健康资讯还是对消费者的误导？莫伊尼汉指出：“人们应当对制药企业在疾病的定义和推广方面所扮演的角色保持更多的清醒。”

扩大新药市场

澳大利亚一位记者报道说，1998年“伟哥”的出现让辉瑞制药公司每年赚取15亿美元的利润，为了在新的消费群体中再创辉煌，制药业正在推动“创造新的疾病：妇女性无能”。虽然妇女性生活中确实有紊乱现象存在，但是这并不能被引导成为药品市场中的一种疾病。这样做的后果是让受宣传影响人群急于看病吃药，而忘了造成性生活困难的复杂的社会、个体和生理原因以及真正的解决办法，从而可能带来意想不到的身心伤害。

另外一个例子是注意力不集中和多动症，医药界给家长们灌输的只要发现孩子出现学习没有条理的情况就应进行药物治疗的观念曾经引起过一场激烈争论。

很多疾病的“创造者”们，即卫生保健人员、媒体工作者、药物学家、医生和人类学家，正在“为了扩大市场”而模糊健康和疾病之间的界限。

医药公司和一些医疗组织、病患协会以及媒体都应当对此负责。他们将生活中一些原本正常的情况宣传成了严重而广泛的疾病，必须进行治疗。雷·莫伊尼汉及其同事在《英国医学杂志》上发表的一篇文章中指出：“这些宣传案例背后是一些察觉不到和无规律的企图，目的是改变公众对健康和疾病的概念，从而扩大新药的市场”。

健康专家推动

一些与医药企业关系密切的研究人员也会在由新药竞争行业企业赞助的科研项目中与其医药业同行共同参与到新疾病的发掘和确定“工作”中去。

莫伊尼汉表示：“目前人们对健康专家仍非常信任，很多人并没有意识到医生与医药业之间的紧密联系以及医药公司在有关疾病信息的推动中扮演的直接角色”。他指出：“面向健康人群的新药品正在威胁着由公共资金支撑的卫生系统的活力”。

文章还列举了医药业为了尽可能将新产品推向市场而采取的一些营销手段，其中包括使正常现象看起来需要严肃对待、将轻微症状提升到严重的程度、将日常的小毛病作为医学疾病对待以及夸大疾病的危害等。一般来说他们会将这些手段结合起来使用。

目前我们能做些什么呢？莫伊尼汉在文章中指出：“科克伦协作网站制定了一套为各种治疗手段提供最可靠证据的评估系统，目前同样需要一种类似的机制来检查和提供最没有导向性的疾病资讯。尤其是那些最有可能被利用作为商业手段的疾病”。

一篇揭露医药界“制造疾病”现象的文章也提出了一些建议，认为医疗保健的专业人员、政策制定者、媒体工作者和消费者应当远离那些医药公司关于疾病特性和发展的宣传材料。那些完全独立的消息来源应当取代那些将健康人说成是病人的欺骗性信息。

米兰“恐怖医院”为牟利竟滥做手术

累计骗保250万欧元，造成90起严重伤害

 原载《参考消息》2008年6月11日第6版

[西班牙《数码报》6月9日报道]题：13名意大利医生因骗取社保资金被捕

意大利财政警察9月逮捕了米兰一家私人诊所的所有者和13名医生，指控他们骗取社保资金，并且犯有故意杀人罪。

在14名被捕者当中，两人已经入狱，其余的人被囚禁在家中。他们是这家名为“圣丽塔”诊所的医生、前任管理者，以及该医疗机构的所有者。

据调查，为了得到更多的国家补贴，这家由社会保险提供资金的诊所伪造患者病例。骗取的补贴款额在最近几年中累计达到250万欧元。

此外，胸外科医生还对数十个不需要手术的患者进行了毫无用处且无法解释的手术治疗。

财政部称，除骗取社保资金外，被捕者还因任意手术并造成90起严重伤害事件而面临5项故意杀人罪的指控。

在这家被意大利媒体称为“恐怖医院”的诊所中，还发生了十几起医生在没有合理理由的情况下给结核病人做肺部摘除手术的医疗事件。此外，该诊所还对一个仅需摘除几个小结节的18岁女孩实施了乳房切除手术。

财政警察切萨雷·马兰戈尼上校称，警方通过窃听该诊所医生们之间的电话确定了逮捕计划。据悉，这些医生在电话中曾说：“为了创造更多利润，必须尽可能多做手术”。

美急诊护理体系不堪重负

                 （载于《参考消息》2006年6月28日第6版）

      【美国《华盛顿邮报》6月15日报道】题:美国急诊处于危机中（记者   戴维·布朗）

美国急诊处于崩溃的边缘。全国急诊室数量不断下降，急诊室内拥挤不堪，且常常不具备以安全、有效方式救治病人所需的专门技能。

这是美国科学院医学研究所昨天发表的3篇报告得出的可怕结论，该报告对美国的急诊状况进行了为期两年的广泛调研，并得到了美国急诊医生学会24万会员的支持。

报告说，看病等候时间长已成为一种普遍现象。急救车有时要兜好几圈、花好几个小时才能卸下病人。进入急诊室后，病人有时要等候两天才能得到一张病床。

据进行该调研的25位专家说，作为一个体系，美国的急诊护理业缺乏稳定性和对突发灾难及传染病做出快速反应的能力。该体系只能提供不定期且质量常常没有保障的护理。他们认为，解决这些问题可能要耗费数百亿美元，而且需要成立一个新的联邦机构来管理急诊护理系统。

医学研究所委员会写道，提高急诊护理水平的两个关键步骤分别是实施地区规划和建立一套衡量医疗事故的标准程序，这样就能识别质量差的急诊室和急救车服务，并加以改进。

急诊室还面临严重亏损的危险。约14%的急诊室病人没有医疗保险，约16%的病人有联邦和州政府为穷人提供的医疗保险，约21%的病人有为老人提供的联邦医疗保险。半数以上医院声称为这些病人提供急诊护理会导致亏损。

据报告说，这一切使急诊室面临重重困难，治疗过程中的每一步都被延误便是证明。

2003年，医院拒绝接收50.1万辆急救车送来的急诊病人，因为急诊室已经满员。2004年，70%的城区医院表示，它们的急诊室至少有一次拒绝接收急诊病人。

全国约14%的急诊室病人最终获准住院。政府问责局2003年进行的一项调查发现，20%的急诊室在提供床位前会将病人安置在走廊或其他临时场所，时间平均达到8小时。

2004年进行的一项调查发现，大学一级医院的急诊室在35%的时间内处于拥挤状态，这意味着所有急诊床位都满员，病人拥在走廊上，候诊室人满为患，候诊时间在一小时以上。

大多数美国人未注意到的另一个危险状况是，医院（尤其是农村地区的医院）常常找不到愿意去急诊室工作的专门医师。在某些情况下，这是因为医生不愿意给有并发症的高风险病人看病，他们中的许多人没有医疗保险且家境贫困；在另一些情况下，确实是因为医生数量不够。2002年美国的开业神经外科医生约3000人，比10年前还少。

许多调研表明，巨大的压力和嘈杂的环境容易使人犯错。1991年的一项调查表明，尽管急诊室发生的“医疗事故”较少，但70%的疏忽错误都发生在急诊室。

因延误治疗或缺乏专业治疗技能而引起的病人死亡人数尚不能确定，但应该不会太少。

2003年的一项研究表明，尽管绝大多数急诊室病人没受外伤，但其中一半人需要在抵达医院的一小时内接受治疗。报告写道，因为不是每所医院、每座城市都能提供所有服务，所以“医学研究所委员会认为，应该使急诊护理服务进一步地区化”。

“本报驻美国特约记者王霄飞”：

病人太多没人理  漫长等待是常事

亲历美国医院急诊室

《环球时报》2008年7月4日第22版

美国CNN等大媒体7月1日都在第一时间报道了一位美国妇女在急诊室长时间等待得不到救治而死亡的新闻。其实，这并非个别现象。美国的医疗体系事实上并非如中国人所想象得那么好，对此记者有一段亲身经历。

凌晨三点，洛杉矶某医院急诊室里坐满了患者和家属。一名拉美裔男子走到窗口前，按铃。护士来了，递给他一张表格，随即离开。男子迅速填完表格再次按铃，却无人理他。他表情痛苦地等了一刻钟，终于忍不住大喊：“还要等多久？还要等多久？”一位中国留学生站起来微笑着说：“您可以把表格放在窗口边的文件夹里，一会儿护士就会来收”。“那我还要等多久吗？”男子问。“如果您现在没有生命危险，那么最短1小时，四五个小时算正常，今天候诊室人这么多，可能还会再长点儿。但根据我的经验，最长不超过14小时。”“天哪！这是急诊室，还是死亡屋？”男子边说边把手中的表撕得粉碎，愤然离开。

这一幕大约发生在3年前。那位中国留学生就是我本人。新来的同学得了急病，常会请我帮忙送他们到医院。到急诊室后，总免不了漫长的等待。起初，我也和那名拉美裔男子一样，看着病痛中的同学心急火燎，但最终发现唯一的办法就是耐心等待。车祸后胸口疼，要等；手被门夹破流血，也要等，在3个多小时的等待里，只能眼看着血从手指尖慢悠悠滴下。

美国人办事情往往讲究制度。一次，我看到急诊室墙上贴着的“紧急程度分级表”，发现患者完全失去知觉为最优先诊治的一级；基本失去知觉为二级。我忽然意识到，原来手指滴血、尚可忍受的胸口疼，早被排在三级开外了。

大学附近这所医院位于穷困社区，是急诊室患者偏多的重要原因。许多穷人没有医疗保险，等到小病扛成大病，只好来急诊室了。有的穷人本不是急病，来急诊室是图个只看病不交钱的便宜。一次，我看到一个衣衫破旧的白人老婆婆坐在急诊室里，护士则在埋怨救护车驾驶员：“怎么又把她拉来了？”驾驶员一脸无辜：“她给我们打电话……”这个被慢性病折磨的贫穷老人希望借急诊室“免费”看病的愿望，看来又要落空了。

客观地说，美国医疗体系有许多长处。美政府也采取了一系列措施，为部分穷人提供一些基本的医疗保障。尤其值得一提的是，美国法律明确规定，医院遇到生命垂危的病人，无论病人是否有能力支付医疗费，都必须立即抢救，我在医院候诊室里，也看到了宣传相关法律的标语。

然而，几年来的所见所闻，也让我清楚地看到美国医疗制度的不足。在这样一个富裕的国家里，居然有数以百万计的人没有医疗保险，很多穷人不得不试图靠“挤急诊室”来获得医疗救助。我所在的加州，在一些医院急诊室拥护异常的情况下，急诊室的总数和十年前相比却下降了。最近，纽约地区发生了病人死在候诊室约1个小时无人问津的悲惨事例，震惊了全美。看来，美国相关机构实在是应该多想些办法，否则，还会有急诊室变成“死亡屋”。