病有所医不是梦

病有所医的必要性和财力可行性：基于常州案例和国际比较的研究　　

李济广　　

摘要：中国医疗保障体系最根本的问题集中表现为保障不充分不彻底。真正意义上的医疗保障应使居民群众一切需要治疗、有治疗价值的疾病都不因经济困难而得不到及时、合理的治疗；公民不因医疗费用使家庭生计受到影响。实行“病有所医”在现代社会其实和经济发展水平没有必然联系，我国完全具有实现“病有所医”的财政潜力，实现“病有所医”也并非需要很高的财力需求。　　

关键词：医疗保障；病有所医；财政支出　　

目前，我国医疗保障体系以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险为主体，以城乡医疗救助、社会慈善捐助和商业健康保险等为补充，其中职工医保、合作医疗、居民医保和医疗救助是社会医疗保障制度的基本内容。近年来，我国医疗保障制度的推进与完善进展比较快，而常州市走在全国前列。从2008年末开始，全市城镇医疗保险覆盖率为97%（按统计的城镇人口全国60%多），新农合参保率几乎100%，以市为单位在全省率先实现了应保尽保，2009年财政补助已超过120元（全国80元），2010年人均筹资标准要达250元以上（全国2009年113元），亦属较高水平。医疗保障制度的落实自然作用巨大，但仍然存在一些问题，最主要的问题就是保障程度不够。本文以常州市为例并通过国际比较论证医疗保障制度彻底实现“病有所医”的必要性、目标、可行性和途径。　　

一、现行医疗保障体系保障的不完全性　　

中国医疗保障体系还存在诸多不足，如政府对医疗资源投入不足，保障制度城乡分割、地区分割、职工与居民分割，医疗保险负担和利用存在着不公平性，医药费用控制机制尚未形成，医疗保障作用不充分等。我们认为，中国医疗保障体系最根本的问题集中表现在保障不充分不彻底。具体表现在： 　　

1.设置报销封顶线。常州市原规定市本级统筹区城镇职工基本医疗保险最高限额每年6万元，超过基本医疗保险最高支付限额至20万元的医疗费用，符合医疗保险规定的，医疗救助基金支付80%，单位支付15%，已比其他地区优厚，现将医保限额提高至15万元，职工医疗救助准备上不封顶，在全国史无前例（很多地区只有几万元）。而城镇居民基本医疗保险支付范围的住院和大病门诊医疗费用累计最高限额原10万元，已高于其他地区，2010年提高到15万元。新农合就更少了，常州武进区新型农村合作医疗保险全年住院医疗费用、恶性肿瘤的化疗、放疗，慢性肾功能衰竭的血液透析和腹膜透析，肝、肾移植后抗排斥用药等门诊费用，可补偿金额最高为5万元。2009年全市参保农民住院医疗费用补偿封顶线要求达到6万元，2010年准备8万元（全国各地一般1—5万，而按国家改革目标即收入的6倍为平均3万元）。低保对象个人负担医药费用过高的农村困难群众，只享受3千—1万元的医疗救助；城市低保户常见病的门诊救助每人每年300元，按70%的比例报销，住院医疗费用报销比例85%，限额5万元。新北区困难群众医疗救助封顶线统一为1万元。有调查发现，低收入群体中有重大疾病的占22.11％。恰恰是他们最难应付重大疾病风险。我们知道，重大疾病往往需要大大超过1万、5万、10万、20万元而需要十几万、数十万元的治疗费，这才是真正的风险或大风险，与中小疾病相比，是一般非困难群众也往往难以应付的风险，是最需要保的“险”。而现行的“医疗保险”并不不完全“保险”，医疗救助作用也有限，这使一些人有病不能医。

2.报销范围偏窄。市基本医疗保险列举不报销的项目百余种，其中重大器官移植只有肾移植报销部分手术费，且不包括器官源费用，其他移植完全不报销。武进区新型农村合作医疗保险规定，参保人员因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故的医疗费用；工伤、车祸造成参保人员的伤害所支付的医疗费用（不一定能获得赔偿）；因第三者造成参保人员的伤害所支付的医疗费用，依法应由第三者承担的部分（不一定能获得赔偿）；怀孕、流产、堕胎、分娩所需的一切费用；镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康体检、康复性医疗等项目的费用以及陪客费、营养费、救护车费、中药煎药费、点名手术费、交通费、出诊费等区城镇职工基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目、生活服务项目和服务设施费用。此外，可报销疾病项目不等于费用都可报销，很多费用在报销目录外。新北区2010年农合参保人员住院医疗费用可补偿比例为50%—80%，2009年平均每例补偿金额0.29万元，可报限额5万元。这使很多居民遇到困难。武进区一小学教师下班遇车祸，需几十万元医药费，而自己家只有10万元积蓄，医药费遇到难题。　　

3.保障对象覆盖不充分。一是医疗救助对象范围比较窄。新北区困难群众医疗救助对象限于：五保对象、最低生活保障对象、低保边缘群众（这是已经该区扩大的了）、享受40%生活救济费的精简下放老职工、见义勇为者、因患特定疾病造成生活特别困难又无自救能力的其他困难群众。武进区在全市先行构建成城乡医疗救助体系，规定“特困职工”、“低保人员”和“五保人员”门诊医疗费用救助基金承担70%，全年最高限额500元，住院时起付线全额以及自负的可报费用70%由救助基金承担，患特定大病导致家庭生活困难的人员给予一定救助。大病困难户自己承担部分仍然不少，比低保户稍好一点的家庭难以获得救助。二是还有少数人主要是一些低保边缘的困难家庭和关闭破产企业退休人员未能参加医疗保险，当然就无法享受到医疗保险报销待遇。　　

4.医疗救助、合作医疗和城镇居民基本医疗保险大病报销比例偏低。常州市职工医疗保险过去自付比例在35%左右，这对大多数职工大多数疾病来说，压力不大。居民医疗保险待遇则比较低，其中“老年居民”、“非从业居民”门诊个人账户每人每年50元。2010年起，符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，200至700（含）元之间的费用，由基金支付40%；高于居民医保起付标准至最高支付限额的住院和大病门诊费用，普通人员基金支付65%-70%。连续住院超过180天的部分按再次住院处理。这在全国也是很高的。农合补偿标准也不高。补偿标准高一点的新北区规定农合门诊药费补偿15%，住院费用市级定点医疗机构的补偿标准（1000元起付）：1万元（指可报费用）及以下补偿50%，1万以上-3万元部分补偿80%，3万元以上部分补偿70%。2009年全市农合大病住院医疗费用报销补偿比率只有40%，2010年计划达到45%，保障水平明显偏低。而全国新农合的报销总比例为30%（目录内的最新目标是60%），城镇居民医保的报销比例为40%多一点，最新目标是目录内报销比例提高到60%。缴保险费后即使报销一半只是起到帮助作用，并没有可靠的保障性。很多农民家庭没有多少储蓄，自费1、2万元都有难度。医疗救助报销比例显得更低一些。城市低保户住院医疗费用报销比例为70%，对多数收入本来就很低的低保户来说有较大压力。正像市民政局低保处处长徐克禹所说，部分低保困难家庭中即使有了医保，自己负担的那部分费用他还是出不起。江苏省规定以后对救助对象的补助比例不低于当地城乡居民医疗保险补偿后个人自付费用的30％。这对收入本来就很低的救助对象来说，仍会面临较大问题。　　

总之，还能不能说已经实现了病有所医。个人医疗保障程度往往与自身的经济能力有很大联系，在一定程度上，穷人、农民的医疗负担比富人、职工大得多。收入偏高者看病绝大部分都能报销，而收入偏低的人则多半主要自己掏腰包。常州市职工医保住院个人自付比例要控制在30%以下，提高低保对象的医疗救助标准，今后还将考虑逐步扩大医疗救助的覆盖范围。这对上述矛盾有一定缓解作用，但不会根本解决问题。据资料，我国先天性心脏病、脑瘫、恶性肿瘤、肾功能衰竭等重大疾病在少儿中的发病率持续上升，位列小儿恶性肿瘤之首的白血病，每年有2万个新发病例,每例治疗费用为10万至20万元左右。由于治疗费用和医疗条件等原因，每年能够接受正常治疗的白血病患儿只有8％，另外92％的白血病患儿在没有接受正常治疗的情况下死亡。在一些地区，因病家庭解体、犯罪求医、因病求死和为医抢劫的事件时有所闻。笔者通过电话对一些农村学生家长进行调查，多数村民指出农村各地存在有病无钱治疗的问题，合作医疗不能从根本上解决问题。　　

二、彻底实现“病有所医”的具体目标和必要性　　

绝大多数国家医疗保障体系都以病有所医为目标。免费医疗的国家谈不到报销上限，实行医疗社会保险的国家也难以见到医疗费报销上限之说，而且报销范围比较宽，如有个人承担部分可报销费用的，比例也低。如加拿大凡属政府保险的公费医疗项目的医疗费用政府既不规定最高限额，也不要求病人或其雇用单位支付部分费用。国外很多国家都没有医保药品目录。德国法定医疗保险服务的范围、覆盖的项目和内容非常广泛：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种康复性服务等等。保险公司还承担疗养的全部或部分费用，支付最长78周的病休补贴以及就医部分交通费用等。儿童原则上跟随父母名下，不需要缴纳保险金。德国还有专为老人设立的护理保险，参加该险的人可以请专业护理人员上门为老人、病人进行护理，在家里由亲属护理，亲属可得到400、800、1200马克的护理费，如果被护理者住在养老院里，则养老院可获得2000、2500、2800马克。

世界各国普遍以医疗救助的形式为病有所医承担兜底责任。英国的医疗救助主要是免除国家卫生服务中一些需要个人出资的费用,如处方费、牙医费、视力检查费、配镜及修理费、接受国家卫生服务的路费、假发及相应麻醉和手术材料费。德国的医疗救助主要由政府资助加入医疗保险有困难的人群享受医疗保险待遇, 如失业者的医疗保险费由劳动局支付, 养老金领取者的医疗保险费由养老保险机构承担。对高龄、残疾、生育等特殊需求者,救助标准比一般标准高30%。新加坡政府为帮助贫困人群支付医疗保健费用而特别建立了一种捐赠性医疗基金, 意在为那些尽管有医疗储蓄和医疗保护仍不能支付医疗费用的人提供最后的帮助。强调个人负责的美国也有政府医疗救助，旨在帮助无力支付医疗保健费用的部分低收入者享受基本的医疗卫生服务。各州必须将绝对贫困人口纳入救助范围,境况稍好的人群则选择性开展救助，以及老人、残疾人的医疗照顾。其条件复杂严格但亦未见上限之说。　　

真正意义上的医疗保障应使居民群众一切需要治疗、有治疗价值的疾病都不因经济困难而得不到及时、合理的治疗；公民不因医疗费用使家庭生计受到影响。实现“病有所医”的具体改革目标应当是：（1）医疗保险和困难群体医疗救助都上不封顶。（2）适当扩大报销范围，尤其应大幅放开医疗救助报销范围。突出的如器官移植及其组织源、某些情况下的护理费用等。工伤、车祸、堕胎、分娩、健康体检、康复性医疗、救护车费、出诊费等等也都应尽量报销。医保药品目录不能范围太窄，或对目录外报销一部分。（3）扩大医疗救助对象，政府帮助困难群体参保。切实做到人人享有切实的医疗保障。（4）医疗救助、城镇居民医保和合作医疗大幅提高大病报销比例，取消困难群体的医疗费自费部分。至少发达地区大病报销比例还可大幅提高。　　

此外，没钱就不能看病，那也不是病有所医。无论看病不花钱的免费医疗国家，还是实行医疗保险的国家，无论欧洲还是美国，“先治疗再付费”早就是一个惯例。病人们不用揣着现金去医院，而是在治愈后在家等着账单或由政府、医保机构去核算。因此从来不会出现有人因为没钱看病而被拒之门外的情况。对急危病人的救治应不附带任何条件。　　

彻底实现“病有所医”，医疗保障制度才能履行“保障”使命。只有顺应世界文明潮流，把彻底实现病有所医作为医疗保障的直接目标，才能建立起真正体现科学发展和和谐社会要求的医疗保障制度。　　

1.彻底实现“病有所医”是当前关注民生的首要任务。目前，农村居民和城市户籍人口住房自有率都非常高，加上住房保障制度的配合，除部分农民工居住条件不佳外，居者有其屋已经不是什么问题，见不到谁正常情况下流落街头；义务教育已基本不不存在读不起书的情况，由于多种助学措施的配合，大学上学贵和上学难的问题也已不太突出，在大学规模严重超过正常需要的情况下，部分成绩一般的学生有能力考上大学而不去念也很正常。然而，即使医疗保障制度正在落实，看不起病，有病不能得到合理治疗的现象仍然经常发生。“有啥别有病”，这是一个让当事人极其痛苦的事情。　　

2. 彻底实现“病有所医”是现代社会发展的必要目标。良好的健康不仅是人类福利的内在组成部分, 而且有利于其他许多社会目标的实现。健康的身体不但能带来人民的幸福，还会使人们能够面对社会机会做出有利的选择、实现个人目标和人的发展。国际比较发现, 拥有健康的国民有助于减少贫穷, 缩小日益扩大的社会不平等以及促进经济增长。^[1]包括因病致贫在内的贫困问题历来是世界各国政府关注的焦点, 保障公民基本的生存权利、促进健康公平是政府的责任。我国宪法规定，公民在疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。彻底实现“病有所医”是社会发展以人为本的迫切要求，是社会主义国家社会发展的必要基本目标之一。　　

3.彻底实现“病有所医”是释放消费能力的最重要途径。经济危机的实质是生产过剩，直接原因是消费不足。然而，应对经济危机的主要对策仍然是刺激经济增长，这有加剧产能过剩、浪费资源、形成通胀压力的可能；即使在刺激消费方面，目前绝大部分措施都没有持久提高消费率的确切作用。居民为住房和教育所做的储蓄都会花掉，为养老所做的储蓄花掉的时间虽然比较长，但城市养老保险日益普及，农村也在展开，事实上，大多数居民为安全所作的储蓄主要不是为了老年日常生活所需，而是为应付意外事件，而为医疗所做储蓄不仅动机最大，而且由于大部分人不会得大病，得大病也不一定把储蓄花光，因而大部分不会被花掉。使居民对看病完全没有后顾之忧，是促使其大胆消费的根本措施。　　

三、彻底实现“病有所医”的财力可行性　　

1.实行“病有所医”在现代社会其实和经济发展水平没有必然联系，只要有个基本正常的经济发展状态就有能力实现。1949年经济落后的印度通过的第一部宪法中就明确规定，所有国民都享受免费医疗。无业人员、农村人口都可以在政府医院享受免费医疗。如果病情比较严重，患者自己也需要负担一部分费用。很多人因为没有钱，看过病之后便一走了之，医院也不追究。印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位，这主要是由于印度政府将有限的政府投入补给最需要医疗服务的需方。印度独立以来，全国人口预期寿命已增长了一倍，婴儿死亡率也下降了70个百分点。朝鲜从1953年起实行免费医疗制度，1969年全面实施。全部免费性是朝鲜医疗保障的核心内容，甚至疗养和去疗养所的往返旅费也是国家支付。朝鲜医疗保障制度覆盖还具有全面性，即使边远的乡村也能覆盖到。免费医疗的直接结果是延长了朝鲜人的寿命，朝鲜目前的平均寿命是男73岁，女77岁。在古巴，医疗对全民也都是完全免费的，医生对病人进行一系列免费检查后，病人可到社区的药店购买药品，所谓购买，只是象征性地付点钱。如需住院治疗，不仅治疗费、手术费和药费不用出，而且病床和饮食也是免费的，家属陪住也有休息的地方，且也免费管吃住。古巴人的期望寿命达到了77岁，是世界上期望寿命最高的国家之一。在巴西，连外国人都可以在公立医院享受免费医疗，包括住院食宿和癌症、洗肾、艾滋病这样耗费昂贵的大病。英国是发达国家免费医疗的典型，有居住权的人都可获得全面、免费的医疗服务，患者只需负担挂号费。美国是世界上经济实力最强大的国家，但医疗保障程度比大多数国家都落后。美国药物研究院的一份报告显示，每年有18000美国人因为没有医疗保险而过早死亡。据2009年的调查，25%的人无法支付医疗或药品的费用。　　

我国陕西神木县顺利实行了“全民免费医疗”（并非完全公费）。其突破是：住院治疗，起付线以上的一般费用包括护理费等予以报销，无比例规定；把安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列入报销范围，每人每年报销上限高达30万元；城乡一致，农村报销比例因之大幅提高。据不同测算，实施“全民免费医疗制度”，县财政2009年补贴1.5亿元资金，占2008年地方财政收入约7%。这是一般县市都能承受的范围；而且要知道，医疗保障并非仅仅是县级财政的职责。　　

2.我国完全具有实现“病有所医”的财政潜力。实现“病有所医”要有一定的医疗卫生支出特别是相当的国家支出做保证，除公费医疗国家主要由国家出资外，大多数国家政府出资也都达到相当比重。我国也有能力做到这一点。（1）我国提高卫生支出比重潜力大。西方发达国家全国卫生支出占GDP的比重平均约占10%。全球平均9.3%，联合国规定的最低目标到2000年要达到5%。我国卫生总费用2008年只占GDP的4.52%，2009年为5%，低于一些非洲和拉美国家，且城市人均卫生费用是农村的4.23倍（2007年）。（2）提高政府卫生支出比重潜力大。据对世界卫生组织公布的2003年全球卫生总费用数据进行分析发现，政府预算卫生支出占卫生总费用的比例在低收入、中低收入、中高收入和高收入国家组分别为：27％、30％、22％和33％。^[2]我国2008年医疗卫生支出政府只占20%左右（2006年18%），远低于各组在2003年时的平均值。不仅如此，全国人大代表周天勇估算，2007年财政收入除国家预算公布的5.13万亿元外，另有巨额预算外收入，两者相加，实际高达9万亿元。^[3]以此推算，2008年全国财政收入达到10万亿以上。这说明本来占比排名非常靠后中国的政府卫生支出比重比统计数字表现得还要低得多。卫生支出的低比重×政府卫生支出占卫生支出的低比重，说明中央财政增加几千亿元使所有公民获得基本医疗保障,有非常巨大的潜力。（3）提高财政收入比重潜力大。根据国际货币基金组织《政府财政统计年鉴（2007）》公布的2006年数据计算，全部51个国家的财政收入占GDP比重平均为40.6%，21个工业化国家的平均水平为45.3%，北欧50%以上，30个发展中国家的平均水平为35.9%。目前，人均购买力GDP已为中等以上的我国政府财政预算收入占GDP比重约20%，加上政府性基金收入、财政专户管理资金收入、社会保险基金收入和土地出让收入等才约30%。税收收入占GDP比重的世界平均水平为25.4%，工业化国家的平均水平为29.5%，发展中国家的平均水平为21.3%，我国2009年是17.74%。提高财政卫生支出比重和财政收入比重，可使医疗支出大幅增加，实现病有所医并不困难。　　

3. 以常州市为例看，实现“病有所医”并非需要很高的财力需求。（1）城镇医保方面：2008年全国城镇基本医疗保险基金总支出2084亿元，而年末城镇基本医疗保险基金累计结存3432亿元。^[4]武进区2007年征收基本医疗保险基金25421万元，支出只有10679万元，累计结余29551万元。由此可见，现有筹资额就可以使城镇职工医保报销范围扩大、报销比例提高，居民医疗保险不仅可以报销范围扩大，而且报销比例可以大幅提高，报销上限提高，如果全市财政补贴1个亿，放开报销上限绝对没问题（2009年市级财政补贴城镇居民保险1537万元）。（2）农村合作医疗方面：全国新农合2008年结余为当年收入的19.0％，2009年当年基金使用率为97.73%。2008年，常州市滚存结余6436.76万元。2009年常州新农合基金支出总额3.82亿元，使住院费用实际补偿比例达40.71%，如使补偿比例达到职工补偿目标即70%，则共需6.56亿元，如果适当扩大报销范围和上限需增加1-2亿元，即总需求 = 8个亿，差额 = 8-3.8 = 4.2个亿。目前农民缴费人均50-70元/年，平均约60元，再增加50元一般可承受，就可增加1个亿。还差3.2个亿，需财政增加支出。2009年各级财政筹资2.67亿元，再加3.2亿元，共需5.87亿元。如果不增加农民负担，也只需7亿元。或5亿元可以使农民达到职工医保标准。（3）财政支付的城乡困难群众医疗救助可由目前的3-4千万元增加到1-2个亿。以上三项相加，总共8-9个亿。此外属于财政开支的还有些财政拨款单位医保缴费。以上三方面财政补贴总共用不了10个亿。而2009年财政支出总额达514.40亿元。　　

（4）与神木比较：可报范围内100%报销的、农村人口（需大量补助）为主的神木一年每人免费的公费医疗花销是330元（一说财政补贴315元），全国都按照神木的标准实行免费公费医疗的话，4300亿就可以实现了，而全国每年至少有7万亿的预算收入，每年公款招待、公车消费、公款旅游三项就是9000亿元以上每年公款招待、公车消费、公款旅游三项就是9000亿元，还有大量非必须基本建设。城镇人口（需财政补助很少）占61.2%的常州市，户籍人口360万人，暂住一年以上人口46.3万人，按户籍人口和神木费用算，财政补贴需近12亿元。常州2008年财政支出384亿元，2009年514亿元，人均1.43万元，是神户的3倍多。　　

（5）与世界比较：常州2009年全市财政仅一般预算支出达228.49亿元，而全市财政医疗卫生支出只有10.7亿元，各类财政医保支出约3.5亿元，卫生实际总支出约14亿多元。2009常州年地区生产总值2518.7亿元，按世界卫生费用平均占GDP的9.3%、政府支出平均占卫生费的25.4%计，则与国际比较财政医疗卫生类总支出应达59.4亿元。按古巴国家财政支出的20%用于医疗卫生事业，常州市2009年财政医疗卫生类总支出应为45.7亿元（中国财政收入占GDP比重低，故结果45.7亿元而非59.4多亿元）。　　

实际上，医疗费用还有很大的压缩空间。如果实行医疗人员收入的固定性，就可防止医生乱开药、开贵药、乱检查、乱做手术，将使医疗费用大幅度减少。或者，通过保护确保患者的知情权、选择权、公平交易权和损失赔偿请求权，对药品价格全面管制，全面检查医生治疗方案的合理性，推行以预防为主的方针，也可以使医疗费用大大下降。如果说有些地区财力尚较紧张，但全国整体并不紧张，发达地区更绝对是“小菜一碟”，完全可以在这些方面走在前列，创造全国可以借鉴的改革经验。　　

神木人说：我们县没一家五星级酒店，是没钱建设吗？当然不是，我们有雄厚的财力，只是我们更愿意关心民生。神木县县委书记郭宝成在接受《时代周报》采访时说，“我不明白的是，官员坐高级车，大吃大喝，一夜花几千块钱，这些大家都像是默认了，而且，如果盖一栋楼，修一条路，又一个标志性的建筑建起来了，也许还没争议，为什么要对全民免费医疗有意见呢？”　　

总之，实现病有所医不存在理论障碍，也不是财力问题，仅仅需要观念转变和预算结构调整。　　

参考文献：　　

[1] 王绍光.巨人的瘸腿：从城镇医疗不平等谈起[J].中国国社会科学，2005（6）.　　

[2] 雷海潮、刘新亮.政府卫生支出的中外比较研究[J].中国卫生政策研究，2008（１）.　　

[3] 于泽远.人大代表和学者：实际收入远高于公布数字，财政实入9万亿干什么了？[J].联合早报，　2008-03-06　　　

[4] 人力资源和社会保障部，国家统计局：《2008年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，国家统计局网站，　2009-05-19