【医保杂谈】消费者最怕“明修栈道，暗度陈仓”

　　刘宇辉

　　在内地的医保统筹只报销住院费用、不报销门诊费用时，2009年7月1日珠海开始实行社会基本医疗保险普通门诊统筹，即在定点医疗门诊机构参保居民的非自费项目可以报销70%。初始的几个月，参与居民个个兴高采烈，记者的相关报道也蜂拥而至：一个感冒，原来花三四百的现在只用花近百元，原来花七八十的现在只用花二三十元，门诊医生非常负责，不乱让居民做各种检查浪费钱，不给居民和国家增加费用，严格按医保报销范围给居民开药，甚至有些感冒只用花几毛钱或几元钱就可以治好。

　　然而好景不长，人们兴奋的心情慢慢冷却下来，因为花几毛钱或几元钱治感冒成了过去式。现在，一个定点门诊医生开药，不再坚持医保类用药，而是积极推销自费类药，经常不跟你打任何招呼，并在你看病的急切中给你做各种检查，同样自费项目抢先。细心的居民留意到：医生拒绝书写病历本和打印看病系统中的病历，所谓“无纸化办公”;你的各项检查不是从看病系统中自动走单，而是把另外的表格或文档模板修改一下出单;不论检查费，还是药品费用，如果你不再三索取，收银台绝不主动开具发票给你，你就不知道基金为此报销了多少钱;给你的发票从不注明具体的药品名称(或检查项目名称)，也无具体数量及单价。整个门诊过程，如果你没有好记性记下药品划价处的价格和你自付的钱，那“总费用多少，基金报销了多少”就成了一笔糊涂帐。

　　当你多看几次病，会知道医生开自费贵药(或自费检查项目)有各种说辞：撒谎类型的，如“能达这个治疗效果的，没有社保可报销的药”，其实明明以前离职的医生给开过;主动类型的，如“要做一些检查，有些检查我帮你申请报销，有些只能是自费”;可怜类型的，如“我不给病人开自费药，医院就扣我工资”……还真是，定点医疗门诊大都聘请已退休老医生坐诊，你不可忽视那些专给你开可报销社保药(或可报销检查项目)的医生没多久就下岗了，或跳到另一家门诊去了。

　　你还会看到，收到的门诊药品发票发生了变化：第一次只有一张，都是社保可报销药(不论中药，还是西药)，分列自付及基金的金额;第二次会变成两张，在第一次的那张之外，多一张100%自付的;第三次会变成三张，在前两次的两张之外，还多一张分列自付及基金的金额;以后至少是这三张以上了。你是否想过拿这三张发票核对实际消费，在一些系统中进行查证呢?宇辉曾经试过几次，如昨天给孩子看病，自己也顺便看了一下医生，再对五张发票进行查对。

　　先说宇辉自己的三张发票，分别列示三个主药(均为中成药)，第一张对应A药，第二张对应B药，第三张对应C药。在药品价格315网，查同产家同品名同规格药品零售价：A药，广东出产，最近珠海附近当月价格为25元，近一年的外地最高价为29.9元，门诊收32.05元;B药，珠海出产，外地零售13.8元，本地附近零售20元，门诊收23元;C药，西安出产，本地附近价格13.5元，近一年的外地最高价为35.8元。医生强调：A药和C药是社保报销，也确实在发票上看到了基金字样及分配金额;B药是自费药，发票上列示全自付。医保报销的药品是进入2015年医保药品目录的，那我们再查这个目录，只有A药在目录上，B和C都不在。医保报销的药品是政府限定了最高价的，那我们查中国医药价格网(国家发展改革委指定的报价网站)的定价目录，只有A药有最高限价35元，B和C都没有限价。

　　再看孩子检查的两张发票，一张常规心电图检查，中国医药价格网广东的限价是17元，除非“三通道十二通道加收9元;十五导联加收9元、十八导联加收18元。医务人员携带设备至住院患者病床旁进行的检查加收10元”，可门诊收27元，即个人和社保要多付10元;另一张X透视检查，由于发票上没有项目编号，医生也说了没有报销的，那就是没有限价的，这种检查网上显示的是“使用影像增强器或电视屏加收50%;追加摄片另计价”字样。而从对孩子实际摄片过程看，医生出了一个片子给孩子，可孩子进行的是左胸检查，那个片是全胸的(包括左右胸，等待时间极短就出来，不正常)，还不准我们带回家;宇辉以家长的关切之心主动钻进办公室，和检查医生一起看到了电视屏内的孩子活动情景，医生说没问题，才心宽了。

　　以上实例：各项检查费收多收少，哪个消费者心里有一本册呢，能被社保报销的本来限价不高，在限价上被加价没人感觉得到，而自费项目的价格完全是他说了算。A药的相关单据单独存档，门诊归集可以用来应对行业检查;B药全自费无可争论，无最高限价而合法;C药票上所谓的基金金额如果被检查到，不过是定点门诊的自费药让利，如果不被检查而找医保“名正言顺”地报销，不就凭表面程序成功侵占了统筹基金这笔公款?如广州的普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元，而一般职工就诊费用实际发生的基金支付金额，远远低于这个职工医保普通门诊统筹基金每月最高支付限额，甚至有些人整年都难得来看一次病。费用预算超过就给他办住院或转院，珠海从2015年起参保居民在一个参保年度内发生的符合规定的住院医疗费【含门诊慢性病的医疗费用】，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元。市场经济私有化的隐私保护之下，用什么来保障医疗系统内没人打这些统筹基金限额结余的主意?

　　不少业内人士表示，药品或医疗服务没有最高零售限价不会导致药价暴利或上涨，药价将处于合理范围内，不会让人们看病难。这不过是一种有关市场无形手自律的假设，实际操作过程中唯利是图，限价项目都胆敢加价，那不限价的自费项目，自然成了医院的暴利区。物价局只对药品或医疗服务的价格水平超过物价部门认定的商品市场价格水平合理幅度的暴利行为进行惩罚，而这个合理幅度是指在商品市场价格水平包括一般价格、一般差价率、一般利润率基础上，也就是以同行业价格水平为参考标准。如果从生产厂家、到经销商、到医院等，整个医疗系统集体隐瞒低廉的成本，就抬高了同行业物价，从而共同谋取暴利。全国政协委员董协良曾在提案里揭露了医疗器械市场上存在的黑幕：“一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元;一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。”董协良说，9倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒(见2011年3月14日《中国青年报》)。我们也时常听到官僚资本阶层发出赤裸祼的一句话：“想凭几个小钱就治好病?痴人说梦!”这就是生产资料私有制下残酷剥削的实质，老百姓不可避免要为生存付出重大代价。

　　我们看到了有些医保报销流于形式，实际受惠者不是病人也不是国家，而是医疗各环节的资本实体，他们员工的高福利，尤其是高管的高薪让其他行业的人员咂舌。有人主张投诉医保过程中发现的暴利行为及不合规行为，但有几个投诉被成功受理呢?少得可怜呀，不少人便放弃维权，或是学习医学知识给自己看病、再上药店买药(一是对为钱是图的医生的医疗水平不再信任，二是药店的药品价格远远低于医院，也不用担心无关的检查项目开销，自己节省、医保也节省)。再说，病人要投诉，需要证据，谁能找齐?至少你没有病历和用药明细在手，那些资料在对方手里，他随时可以修改。资本实体的操作过程已经尽量避免让证据落入病人手中。掌握着病人能成功投诉证据的，一般是医院的各个医务人员，他们基于自己高高在上的经济利益，往往不会举报自己的老板，而是积极参与配合隐瞒暴利过程;良心发现而不配合的医务人员，不得不被下岗分流;而且他们各人保管的证据证明性能有限，除非集体举证，才能形成能真正击中要害的证据链。

　　医务人员工资(含加班工资)、奖金(含绩效工资)发放情况及职工福利开支情况应该根据卫生部卫规财发[2000]410号文《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的“医疗机构的奖金分配要体现按劳分配、效率优先、兼顾公平以及奖金分配不得与药品收入挂钩的原则，以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量与质量等工作业绩为主要依据”。不管你有制度哪样说明医务人员工资不能与医疗业务收入挂钩，私有化的市场经济中，整个医疗系统大都是被金钱这只无形手掌控着，应付检查时不承认医务人员工资与医疗业务收入钩在一起，但他们的内部管理就是如此，你这个医生不把自费药多销售，你就没有提成工资。医务人员工资的计算不脱离医疗业务收入的计算，还有强大社会责任的独立性吗?不再有计划经济时代的那种救死扶伤的医疗作风，能改变医疗系统“对钱下药”的症状吗?

　　目前城镇职工的基本医疗保险是为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革，通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。为了检查这个目标是否实现，或发现是否存在一些不少的问题，每年医疗卫生系统的上级组织或其他相关管理部门有请社会中介对各级重点医疗单位进行审计。在私有制下的大部分审计中介，本来是人少事多忙不过来，只管是否收到审计费，哪管医院等单位实际的违规操作，对其中的问题视而不见，或在征求被审计单位意见时就关键问题被修改得面目全非，或审计人员是毫无审计经验的廉价劳动力，审计不到位，就连一些根本的比较查对工作都没做，最多披露一下各年医院被举报和对举报的落实情况(或相关医疗纠纷的索赔情况)等公众已知的无关痛痒的情形。对特定目标的检查，也成了被应付式地出个报告敷衍那些管理部门而已，让谁不寒心呢?

　　自从中国经济改革伊始，一直是先改再来慢慢立法，完全忽视其本身就是违背宪法的生产资料公有制经济，而推销剥削有理的生产资料私有化，成就了特色社会公众权力位置者谋私的主流声音，才有了现在的腐败丛生。法律不断被各市场经济的私有主体要求放宽环境，所出台的法律大都保护资本实体私有化持续经营的，而少关注保护广大消费者的生养休息，如私有经销者能争取到一些商品的市场价格不被限制，而消费者争取不到一张发票上至少药品、品名、规格、数量、单价的明示(忙只是借口)，在计算机信息技术发达的今天做不到这些不是笑话吗?如果有税务、物价等部门出台严厉措施，哪怕只是一条“不明细标记这些就得接受被罚款，消费者投诉就可取得发票金额的奖励”，你说“乱收费、乱开药”是不是可以被病人及时发现而投诉，由上级稽查并处理呢?

　　实行医务公开制度，向社会公布医疗服务项目、收费标准、药品及医用耗材价格等信息，是医疗系统各级单位应该做到的，是应由人们随时可以取证的，但有几个做到了?金钱至上，把全心全意为人民服务抛到脑后，“上梁不正，下梁歪”，或者“上有政策，下有对策”，各个资本实体相关人都只管自己的口袋，谁又能阻止表面鲜光的医保报销制度之后“明修栈道，暗度陈仓”的那些行为呢?面对中国目前出现的各种社会矛盾， 2013年1月5日，习近平在新进中央委员会的委员、候补委员学习贯彻党的十八大精神研讨班开班式上发表重要讲话，强调中国特色社会主义是“社会主义”，而不是什么其他主义。那我们什么时候才能真正实现社会主义的人民当家作主，这些医疗系统主动而自觉地接受社会监督呢?

　　2016年3月6日