医疗体制改革的基本构想

 医疗体制改革的基本构想

我坚信：这个世界的最高准则就是“平等、公平”。因此社会体制的改革就是要遵循“平等、公平”的原则去进行，如何平衡弱势群体与强势群体的利益均衡就是改革的精髓与关键所在。

我认为医改的关键就是要把患者（医保享受者和投保者）、医院、及医保管理机构三者要形成一个闭合的循环链。

在患者和医院两者之间，患者是弱势的，医院是强势的；在医院和医保管理机构之间，两者都应是强势的；而在医保管理机构和个人（投保者和患者）之间，个人是弱势的；而在医患矛盾之间，医院、医生则可能成为弱势的。

现在我们的运行体制基本上都是单向的，缺少双向的互动和连结机制，患者要治病必去医院，医院是强势方，患者在一定程度上就是“砧板上的肉”，处于弱势地位，任由医院方摆布，医院方的强势：你生病了你必须要到我医院来，除非你等死才不去医院治病。这两个差距悬殊的群体靠什么去平衡，这就是医改中的第一个关键点。

再看个人和医保管理机构之间，医保管理机构把钱收了，就成了管家婆，想要把钱再掏出来不容易，这就相当于老公把工资卡交给老婆了，有时没钱了想找老婆拿点钱，老婆像铁公鸡一样，不肯随便把 钱拿出来一样的道理。医保管理部门肯定是希望这钱有越多的节余越好，节余越多，以后的工作越好开展，压力也越小。再有，医保管理机构对医院的治疗费用是否有造假，是否抬高了治疗治愈费用，套取资金的问题怎么防范与审查，这就是医改的第二个关键点所在，如何让医保资金最大地最有效地回报患者或个人。

医改的第三个关键点就是医患关系：患者如何对医生的选择，对医生治疗方案的审查、辨识、对医治总费用的控制，靠什么去争取其自身的最大利好；医院对患者的医治结果及医疗事故、医患矛盾的处置和解决怎么办？医生的医治方案的抉择等等怎么平衡和解决。

我认为要改革就是先要厘清这三者的关系、基本功能及所处的结构位置：首先，患者有病要治，治病要花钱；医院就是治病救人的，治好病，救活人就是其功能和职责；医保管理机构就是资金的收缴和使用。

现代管理的精髓我认为就是“分工与责任；责任与担当”，所以针对这个分工与责任；责任与担当的关系，医疗体制的基本运行模式应是这样的：个人生病了到医院就医，医院针对患者的病情及综合患者的个人意见，做出诊疗方案及费用预算，在诊疗方案的形成过程中要和患者做好交流和沟通，然后医院把诊疗方案及费用预算提交医保管理部门，医保管理部门对诊疗方案及费用预算做审查和核算管理，医保管理部门对诊疗费用预算确定后向患者收取预算差额费用及一定的治疗押金，并向患者提供报销预算金额，医院不直接向患者收取费用，但医院应及时的向患者通报治疗费用情况，诊疗费用由医保管理部门结算，避免医院与患者形成一对一的关系及避免 “见死不救”的案例。当然这其中又涉及到医保部门凭什么去保证资金及时的回收。因为只有这样患者、医院、及医保管理部门三者就不是单向的连结，而是一种循环链的运行，这就是三者的分工和基本责任，那么三者的责任和担当又在哪里？

首先是医院的责任和担当：对患者疾病的诊断、治疗方案及费用的确定，实际上还有对庸医的审查和甄别，现今医疗事故和医患矛盾如此之多在一定程度上是不是庸医过多呢？我认为医院是不需要承担资金的损失风险的，所以医院不必直接向患者收取费用，也在一定程度上降低医患风险。患者是弱势群体，在与医院的对接过程中，缺少谈判的筹码和医院讨价还价的资本，因此要借助医保机构这个强势群体来达到与医院的均衡，因此医保管理部门的责任和担当：对治疗方案和费用的选择与控制，资金的收缴与支付，资金的节余不能过多，对未来资金来源总量的分析和医保基金收取保额的确定。若出现经济困难的患者，则应采取医保资金、国家救助、分期付款、社会救助等多种形式的结合，当然对于故意拖欠和拒缴医疗费用的人应由国家强制机构执行追缴。医保管理部门为了降低医保资金的使用，也要注意平时的疾病预防，还有医院床位和患者的承载量，医院的分布等都要由医保管理部门提出数据性的建议。还有个人的责任和担当：自己医疗费用的及时清缴，医保管理部门和医院有没有联合套取国家医保基金？有没有个人与医保联合，通过医院造假来提高报销金额从而降低自己支付金额等等。

当然这是对公立医院的改革，并且是建立在一种全覆盖的医保基础上的，而对私立医院、社区医疗的运行模式还需要思考和探索。任何一项改革不可能是单一的、独立进行的，它与社会的经济结构和价值体系是相关联的，所有的改革都是建立在正常的、正确的非腐败的行政运做的基础上的，且都是积极的正常的工作状态中的。

                                       2014年8月 安徽